柴青芬，魏運(yùn)亮，徐紅巖，韓芳芳，阮偉麗，李玉玲

房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是最常見的的非發(fā)紺型先天性心臟病，目前相當(dāng)比例的ASD患者成功接受器械封堵治療，主動(dòng)脈側(cè)邊緣不足可以作為封堵的適應(yīng)證[1，2]。房間隔為非平面結(jié)構(gòu)，對(duì)ASD與周圍組織的空間關(guān)系的判斷是經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療，確保成功的關(guān)鍵。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（real-time three dimensional echocardiography，RT-3DE）對(duì)評(píng)價(jià)ASD部位，形態(tài)，大小與重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系有更大的優(yōu)勢。本文介紹筆者應(yīng)用RT-3DE對(duì)主動(dòng)脈無緣的房間隔缺損患者術(shù)前和術(shù)中的觀察結(jié)果，并評(píng)價(jià)該技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 2007-01～2011-01筆者所在醫(yī)院采用介入方法封堵治療的房間隔缺損患者，其中經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)ASD主動(dòng)脈側(cè)無緣的患者21例。男9例，女 12 例；年齡 4～46 歲，平均（19.8±13.6）歲。 均有活動(dòng)性心慌、氣短癥狀，無發(fā)紺；體檢：胸骨左緣2～3肋間可聞及Ⅱ～Ⅲ/6級(jí)收縮期雜音。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器 應(yīng)用Philips公司的IE33實(shí)時(shí)三維超聲診斷系統(tǒng)，二維成像選用S5-1探頭，三維成像使用X3-1實(shí)時(shí)三維矩陣探頭，探頭頻率為1～5 MHz、2～4 MHz，運(yùn)用超聲診斷系統(tǒng)內(nèi)置以及外置計(jì)算機(jī)內(nèi)的QLAB超聲定量分析軟件進(jìn)行實(shí)時(shí)或脫機(jī)對(duì)三維圖像進(jìn)行測量分析。

1.2.2 二維診斷方法 對(duì)所有患者均在術(shù)前進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，檢查方法，在大動(dòng)脈根部短軸切面，胸骨旁四腔切面，劍下下腔，上腔靜脈長軸切面測量ASD大小及緣距主動(dòng)脈緣，后緣，房頂緣，二尖瓣緣，上腔，下腔靜脈的距離。觀察ASD邊緣長度，活動(dòng)度，軟硬程度，評(píng)價(jià)其支撐能力。

1.2.3 RT-3DE診斷方法 儀器Philips ie33實(shí)時(shí)三維超聲成像系統(tǒng)，X3-1探頭，實(shí)時(shí)三維成像包括實(shí)時(shí)顯示（live 3D）與全容積顯像，以及實(shí)時(shí)三維彩色多普勒血流顯像。

受檢者取平臥位或左側(cè)臥位，連接心電圖。對(duì)繼發(fā)孔房缺患者，實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖檢查，分別取胸骨旁，心尖及劍下等聲窗部位，先在Live 3D狀態(tài)下觀察，圖像質(zhì)量較好時(shí)，啟動(dòng)“Full volume”采圖鍵，所有圖像均保存在硬盤中。應(yīng)用QLAB5.0三維圖像分析處理工作站進(jìn)行后處理分析，先剖切出三維超聲觀察房間隔缺損的最佳切面，測量房間隔的缺損最大徑及缺損在心動(dòng)周期中的最大面積。

1.2.4 測量缺損最大徑，選擇封堵器 采用國產(chǎn)房間隔封堵器（atrial septal occluder，ASO；北京龍舟飛渡記憶合金應(yīng)用研究所，深圳先健科技公司和上海形狀記憶合金材料有限公司）。封堵器的腰部較測量最大徑加6～10 mm。

1.2.5 觀察封堵結(jié)果 釋放封堵器后，從以上各切面觀察確認(rèn)，封堵器形態(tài)是否正常，主動(dòng)脈側(cè)封堵器是否呈“Y”形環(huán)抱主動(dòng)脈根部。術(shù)后測量在大動(dòng)脈短軸，胸骨旁四腔及劍下切面測量釋放后封堵器的內(nèi)徑。術(shù)后3 d，1、6、12個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖，了解是否有殘余分流，封堵固定情況，周邊結(jié)構(gòu)關(guān)系，心腔大小變化，肺動(dòng)脈血流及并發(fā)癥等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 各計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)算封堵器大小和房間隔缺損最大徑比值（ASO/ASD），二維和實(shí)時(shí)三維相比較，比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析。

2 結(jié) 果

21例患者均獲得滿意的二維超聲心動(dòng)圖及RT-3DE圖像。RT-3DE可從左房或右房觀察到缺損的全貌，21例中16例為橢圓形，4例為類圓形，1例為不規(guī)則形，并可顯示主動(dòng)脈無緣的范圍（圖1、2）。二維和RT-3DE測量的房間隔缺損最大伸展徑5～34 mm，平均（17.6±7.5） mm，（18.5±7.4） mm，實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖測量的最大缺損面積為 （475±22.5）mm2，三維測值相對(duì)稍大，二種方法所測量的最大徑線有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.00），封堵器與二維測量房缺最大徑的比值為1.37，與三維測值為1.29。

封堵效果：成功封堵19例，封堵成功后，封堵器呈主動(dòng)脈側(cè)張開，環(huán)抱主動(dòng)脈根部（圖3～5）。16例形態(tài)為橢圓形，2例圓形，1例不規(guī)則形，成功率90%（19/21）。2例失敗，缺損形態(tài)為類圓形，1例失敗是主動(dòng)脈緣＋后緣＋下腔緣不足患者，該患者主動(dòng)脈緣為0，后緣4 mm，下腔緣2 mm，后緣和下腔緣且為軟緣，另1例封堵失敗，是主動(dòng)脈緣＋后緣不足的患者，其房間隔缺損最大徑35 mm，置入40 mm封堵器失敗后，因當(dāng)時(shí)無更大封堵器放棄封堵，患者后改手術(shù)治療。

表1 主動(dòng)脈無緣的房間隔缺損二維、三維測值（mm）及ASO/ASD值

圖1 二維大動(dòng)脈短軸切面顯示，房間隔缺損在主動(dòng)脈側(cè)無緣

圖2 實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖顯示，房間隔缺損呈橢圓形，主動(dòng)脈無緣的范圍<30°（自右房向左房側(cè)觀察）

圖3 封堵術(shù)后，封堵器環(huán)抱主動(dòng)脈根部

圖4 實(shí)時(shí)三維超聲顯示成功封堵后的封堵器形態(tài)

圖5 自右房向左房側(cè)觀察，實(shí)時(shí)三維超聲顯示成功封堵后的封堵器形態(tài)

隨訪結(jié)果：19例成功患者，術(shù)中無明顯并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1～36個(gè)月未發(fā)現(xiàn)封堵器移位及脫落現(xiàn)象。

3 討 論

在繼發(fā)孔房間隔缺損中單純中央型房間隔僅占29%，大部分的ASD合并一個(gè)以上的邊緣不足，主動(dòng)脈無緣型在房間隔缺損中較為常見，一般認(rèn)為此種ASD如果其后緣邊緣足夠，則完全可以封堵治療[1，2]，但是主動(dòng)脈無緣或邊緣不足的患者封堵成功率低，術(shù)后由于封堵器的進(jìn)一步形變，容易發(fā)生封堵器移位和主動(dòng)脈邊緣的磨損[3，4]。因此要想介入治療成功，且術(shù)后并發(fā)癥較少，就要術(shù)前充分篩選患者，并選擇好型號(hào)合適的封堵器。

實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖可實(shí)時(shí)，完整，動(dòng)態(tài)展示房間隔，并可任意角度觀察房間隔缺損，有助于充分理解缺損的空間結(jié)構(gòu)的關(guān)系[3]，主動(dòng)脈側(cè)無緣，而其他邊緣的能否具有支撐力成為封堵的關(guān)鍵，能三維立體顯示ASD與二尖瓣，三尖瓣，房頂，主動(dòng)脈根部后方，冠狀靜脈竇開口的空間毗鄰關(guān)系，從而確定是否能夠進(jìn)行封堵治療。

房間隔缺損形態(tài)大多數(shù)是非圓形，這是缺損邊緣不足繼發(fā)孔ASD介入成功提供了成功的關(guān)鍵[1，4]。主動(dòng)脈無緣的房間隔缺損，要想成功封堵，房間隔缺損形態(tài)的觀察更為重要，本組21例中，失敗的2例缺損形態(tài)為類圓形，在主動(dòng)脈緣缺乏時(shí)，其他邊緣不足，在缺損較大時(shí)，缺乏支撐力，是造成失敗的原因，因此對(duì)于類圓形房間隔缺損，主動(dòng)脈無緣且缺損較大時(shí)，不能作為封堵的適應(yīng)證。在封堵器和缺損最大徑比值上看，二維測值比三維測值偏大，這可能與二維不能顯示房缺的形態(tài)，不容易測量到最大徑有關(guān)，因此在二維測量時(shí)，封堵器的選擇的加值要大一些，三維測量時(shí)，選擇封堵器時(shí)，加值相對(duì)較小一些。

主動(dòng)脈側(cè)無緣的房間隔缺損，要想封堵成功，其無緣的范圍需<30°，其它邊緣需要足夠的支撐力，在二維超聲心動(dòng)圖時(shí)，對(duì)于無緣范圍的估計(jì)，在于操作者的經(jīng)驗(yàn)以及操作者的手法，進(jìn)行粗略估計(jì)，而經(jīng)胸實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖可實(shí)時(shí)，完整，動(dòng)態(tài)展示房間隔，并可任意角度觀察房間隔缺損，顯示房間隔缺損的形態(tài)，部位，對(duì)于主動(dòng)脈無緣的房間隔缺損在清晰的形態(tài)顯示下，可充分顯示無緣的范圍，以及其他邊緣的情況，而不是主觀估計(jì)。

RT-3DE也存在一定的不足，由于三維圖像質(zhì)量受二維原始圖像分辨率的影響，部分病例存在顯示不清，對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)分辨不夠理想等缺點(diǎn)[4，5]，另外心律不齊患者圖像有拼接痕跡，新出現(xiàn)的單心動(dòng)周期實(shí)時(shí)三維超聲可克服以上缺點(diǎn)。

RT-3DE可顯示房間隔缺損形態(tài)，準(zhǔn)確測量大小，以及主動(dòng)脈無緣范圍的準(zhǔn)確估計(jì)，判斷其他邊緣情況，有助于篩選適應(yīng)證，選擇合適封堵器，優(yōu)于單純的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。

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