呂 湖，肖玉芳

（湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院，湖南 醴陵 412200）

壺腹周圍的惡性腫瘤(包括胰頭癌、膽管遠(yuǎn)端癌、壺腹癌、十二指腸乳頭癌)常見的臨床表現(xiàn)是梗阻性黃疸，系腫瘤壓迫肝外膽道，使膽汁不能順利進(jìn)入腸腔,從而引起瘙癢、膽管炎、吸收障礙，并導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏、體重下降和進(jìn)行性肝功能衰竭以及其他一系列病理生理紊亂。胰十二指腸切除術(shù)(pan-creaticoduodenectomy,PD)為目前的主要治療手段之一。但是主要的手術(shù)后并發(fā)癥如出血、胰瘺、膽瘺、吻合口瘺等在較多的研究中被認(rèn)為與黃疸密切相關(guān)。理論上，PD術(shù)前膽道引流(preoperative biliary drainage,PBD)被認(rèn)為有利于減輕黃疸，緩解瘙癢癥狀和避免肝功能衰竭，改善患者耐受性,減少手術(shù)風(fēng)險和各種并發(fā)癥。但是，長期以來國內(nèi)外對惡性梗阻性黃疸的患者是否應(yīng)該進(jìn)行術(shù)前膽道引流，一直存在爭議[1-3]。本文對湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院2004年7月～2010年9月136例行PD的病例資料進(jìn)行回顧性分析，以探討和評估PBD對PD的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

136例患者根據(jù)術(shù)前有無行PBD分為PBD組、非PBD組。其中PBD組46例,男性27例,女性19例;年齡47～81歲,中位年齡53歲;術(shù)前平均總膽紅素 (187.2±54.3)μmol/L。非PBD組90例,男性70例,女性20例;年齡41～83歲,中位年齡55歲；術(shù)前平均總膽紅素 (163.2±43.7)μmol/L。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。術(shù)前平均膽紅素水平PBD組與非PBD組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法

136例患者均行胰十二指腸切除術(shù),胰膽腸重建方式均采用Child法。PBD組32例X線下或B超下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道置管引流 (PTCD)，11例行內(nèi)鏡下逆行性膽管內(nèi)引流術(shù) (ERBD)，3例行內(nèi)鏡下自膨記憶鈦鎳合金金屬支架引流術(shù)(EMBE)。膽道引流時間3～23 d,平均10.5 d，膽汁引流量90～1100 mL,大部分為 90～450 mL。

1.3 術(shù)后病理診斷

PBD組中惡性病變39例(84.78%)，良性病變7例(15.21%);病理診斷為胰腺癌21例，膽管下端癌11例，十二指腸乳頭腺癌7例，十二指腸乳頭炎4例，十二指腸乳頭腺瘤3例。非PBD組中惡性病變77例(85.55%)，良性病變13例(14.44%)；病理診斷為胰腺癌24例，膽管下端癌21例，十二指腸乳頭腺癌29例,十二指腸乳頭絨毛膜癌3例，十二指腸乳頭炎5例，膽總管遠(yuǎn)端腺瘤3例，慢性硬化性胰腺炎3例。兩組患者良惡病變構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)前膽道引流效果、兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前膽道引流效果

PBD組術(shù)前平均總膽紅素(187.2±54.3)μmol/L，術(shù)后平均總膽紅素(103.2±33.3)μmol/L。手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較

兩組胰十二指腸切除術(shù)平均手術(shù)時間及平均術(shù)中出血量無顯著差異 (P＞0.05),見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、平均術(shù)中出血量比較(mean±SD)

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

非PBD組并發(fā)癥發(fā)生率與PBD組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況見表2。31例術(shù)后并發(fā)出血者中11例死亡，17例保守治療，3例行再次手術(shù)止血。11例胰瘺中死亡4例，4例經(jīng)抑制胰酶分泌，腹腔沖洗引流治療。膽瘺、吻合口瘺及胃癱病例均經(jīng)禁食、胃腸外營養(yǎng)、持續(xù)腹腔引流沖洗治療。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

梗阻性黃疸的患者常伴有肝、腎功能的損害，術(shù)后容易發(fā)生肝、腎功能衰竭、應(yīng)激性潰瘍、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。唐春等[4]發(fā)現(xiàn)梗阻性黃疸能使小鼠肝臟內(nèi)mtDNA水平降低,進(jìn)而導(dǎo)致肝臟線粒體功能受損,引起肝功能損害。曹利平等[5]在研究梗阻性黃疸對PD的影響時發(fā)現(xiàn),重度黃疸患者術(shù)中出血量、術(shù)后消化道出血發(fā)生率均高于輕中度黃疸患者,而術(shù)后腎功能衰竭發(fā)生率亦明顯高于輕中度黃疸及非黃疸患者,因此認(rèn)為梗阻性黃疸是PD的危險因素之一。因此術(shù)前膽道引流使膽紅素降到正常水平，對改善肝功能，提高患者對大手術(shù)的耐受力有一定的作用。但術(shù)前引流需要一定的時間，這樣有可能延誤手術(shù)時機(jī)，造成惡性腫瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移。但有文獻(xiàn)報道認(rèn)為只要有效減少減黃操作的并發(fā)癥，術(shù)前膽道引流則對患者有益[6]。本研究也表明膽道引流可以通過改善梗阻性黃疸導(dǎo)致的肝臟血循環(huán)障礙，促進(jìn)患者肝功能好轉(zhuǎn)。

既然梗阻性黃疸對行PD術(shù)患者具有不利影響，那么行PBD手術(shù)是否可以降低PD的風(fēng)險？國內(nèi)外學(xué)者仍然存在爭議。Marcus等[7]認(rèn)為術(shù)前減黃可以改善患者一般狀況,并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。Tsai等[8]回顧性總結(jié)已發(fā)表文獻(xiàn)中2391例PD資料,其中1516例行PBD，兩組術(shù)后病死率和總體并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異,且PBD組傷口感染率顯著增加。王季堃等[9]報道相對于未行PBD者，術(shù)前減黃治療可以顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。而陳東等[10]則持相反觀點(diǎn)。本研究中，PBD組膽紅素水平較前降低明顯(P＜0.05),說明PBD具有確切治療效果。但對平均手術(shù)時間和術(shù)中出血量均無明顯影響，既沒有減少手術(shù)時間和書中出血量，但也沒有明顯增加手術(shù)難度，使手術(shù)時間與書中出血量增加。目前國內(nèi)常用的 PBD措施(EST、ENBD、ERBD、EMBE等)均在不同程度上破壞了十二指腸乳頭的功能，使膽道逆行感染的概率大大增加，同時異物的置入又增加了膽道出血的風(fēng)險。膽總管支架置入/置管引流2周以上則膽道感染和出血的風(fēng)險將進(jìn)一步增加,一旦出現(xiàn)感染也必將增加手術(shù)的難度,甚至有些患者因此失去了手術(shù)機(jī)會。本研究中，相對于非PBD組，PBD組并未明顯降低術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率(P＞0.05)，說明目前PBD不能有效改善梗阻性黃疸患者的預(yù)后。

雖然PBD手術(shù)效果確切，但是引流后的手術(shù)時機(jī)問題,目前也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一方面，若引流時間太短，則實(shí)現(xiàn)不了減黃的目的；另一方面,若引流時間太長，則可能會延誤手術(shù)時機(jī)。但肝功能要在引流膽汁降低膽道壓力后至少4～6周才能恢復(fù)正常。目前通過應(yīng)用改善肝功能的相關(guān)藥物和全胃腸外營養(yǎng)及完善圍術(shù)期處理，可在一定程度上彌補(bǔ)梗阻性黃疸對機(jī)體的不利影響。在本研究PBD組中，有5例盡管每日膽汁引流量在250～300 mL，但總膽紅素在膽道引流后反而升高，術(shù)后仍持續(xù)高膽紅素血癥，其中2例發(fā)生術(shù)后感染，1例于術(shù)后1個月死亡。這提示術(shù)前雖進(jìn)行有效膽道引流但減黃效果不滿意者肝臟功能儲備差，最好繼續(xù)減黃，直至正常后再手術(shù)。

綜上所述，認(rèn)為PBD不能耐受手術(shù)或晚期腫瘤已經(jīng)喪失手術(shù)機(jī)會的黃疸患者還是適用的,對于可行手術(shù)治療的患者,在積極改善肝功能和一般狀況的基礎(chǔ)上早期行PD手術(shù)則更有意義。此外,PBD手術(shù)所用材料價格相對昂貴,因此早期行PD手術(shù)治療還可以在一定程度上降低醫(yī)療費(fèi)用。

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