朱虹 李家仁

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科浙江溫州325000;①溫州市第二人民醫(yī)院)

循證醫(yī)學(xué)在內(nèi)分泌科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

朱虹 李家仁①

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科浙江溫州325000;①溫州市第二人民醫(yī)院)

循證醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)臨床教學(xué)

當(dāng)今社會(huì)隨著對(duì)醫(yī)療水平要求的不斷提高，循證醫(yī)學(xué)已成為一個(gè)臨床醫(yī)生決定治療策略的必備手段。教師要在臨床教學(xué)中嘗試改變傳統(tǒng)的教學(xué)方法，加入循證醫(yī)學(xué)的理論和方法，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生樹(shù)立循證醫(yī)學(xué)理念，掌握循證醫(yī)學(xué)方法，使學(xué)生及早建立良好的臨床思維模式，提高解決實(shí)際問(wèn)題的能力，成為終身的自我教育者?，F(xiàn)將教學(xué)的應(yīng)用與體會(huì)總結(jié)如下。

1 循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生及內(nèi)涵

20世紀(jì)80年代，人們通過(guò)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)發(fā)現(xiàn)，一些過(guò)去認(rèn)為正確有效的療法實(shí)際上無(wú)效或者有害，如：通過(guò)RCT發(fā)現(xiàn)利多卡因治療心律失常后，其病死率明顯高于安慰劑組;硝苯地平盡管能有效降低血壓，達(dá)到滿意的臨床效果，但其可增加心肌梗死和死亡的危險(xiǎn)。這些事件提示按臨床經(jīng)驗(yàn)或小樣本臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果，已不能得出對(duì)各類疾病客觀的臨床療效評(píng)價(jià)，而應(yīng)該開(kāi)展大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，得出療效評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，從而為臨床醫(yī)生提供最佳的選擇。1992年由加拿大麥克瑪斯特大學(xué)的David Sackett及同事們正式提出了循證醫(yī)學(xué)(Evidence－based Medicine，EBM)的概念。同年I ain Chalmer及同事們開(kāi)始建立Cochrane協(xié)作網(wǎng)，為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供可靠證據(jù)。1999年3月我國(guó)在原華西醫(yī)科大學(xué)成立Cochrane中心，成為全世界第13個(gè)Cochrane中心［1］。

循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人，加拿大臨床流行病學(xué)家David Sackett［1］教授將循證醫(yī)學(xué)定義為：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù);同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn);考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出患者的治療措施。其核心思想是任何醫(yī)療干預(yù)都應(yīng)該建立在最近科學(xué)研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，目的是為了臨床決策的科學(xué)化。他將醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與科學(xué)的證據(jù)結(jié)合起來(lái)使患者得到最佳的診治［2］。隨著循證理論在深度和廣度方面不斷擴(kuò)展，循證醫(yī)學(xué)已從開(kāi)始的循證處理個(gè)體患者發(fā)展到對(duì)群體患者的循證決策［2］。在臨床教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)也逐漸形成了一種新型的臨床醫(yī)學(xué)教育模式－循證醫(yī)學(xué)教育。其以臨床問(wèn)題為中心，引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)各種數(shù)據(jù)庫(kù)查找并鑒別臨床證據(jù)，根據(jù)最佳證據(jù)確定一種對(duì)患者最有利的治療方案。這種教學(xué)方式使學(xué)生加入到教學(xué)中去，發(fā)揮自己的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)循證意識(shí)，不斷跟進(jìn)新知識(shí)，完善臨床治療，使自己成為一個(gè)終身學(xué)習(xí)的臨床工作者。

2 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的內(nèi)容

循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐包括3部分內(nèi)容：①臨床技能：與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)一樣，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床技能，醫(yī)生必須有良好的理論知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)個(gè)體患者能具體準(zhǔn)確的分析，并提出相應(yīng)的臨床問(wèn)題。②研究證據(jù)：針對(duì)某個(gè)特殊問(wèn)題，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)而科學(xué)的研究，綜合而得到的證據(jù)。③患者意愿：循證醫(yī)學(xué)同時(shí)還關(guān)注患者的想法，根據(jù)患者的需求來(lái)選擇治療方案。如證據(jù)表明某種新藥對(duì)肝癌有良好的療效，若患者由于經(jīng)濟(jì)原因無(wú)法承受，醫(yī)生可能要退而求其次，給予療效稍差，但患者能承受的常規(guī)治療。這三部分有機(jī)的結(jié)合在一起就形成了循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主要內(nèi)容［3］。

3 內(nèi)分泌臨床教學(xué)中存在的問(wèn)題及循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的運(yùn)用

內(nèi)分泌學(xué)科內(nèi)容多、涵蓋廣、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、疑難問(wèn)題多、病種表現(xiàn)多樣化，進(jìn)展迅速，許多學(xué)生反映難以理解、記憶和掌握。長(zhǎng)期以來(lái)，傳統(tǒng)的內(nèi)分泌臨床實(shí)踐教學(xué)模式仍停留在理論知識(shí)、臨床技能的掌握與個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合的基礎(chǔ)上。才從醫(yī)學(xué)課堂走下來(lái)的實(shí)習(xí)生和見(jiàn)習(xí)生很難接觸到相關(guān)疾病的最新知識(shí)，而且只是被動(dòng)接受知識(shí)，缺乏熱情。在這種模式中，帶教老師的臨床、學(xué)術(shù)水平及自己的主觀傾向，不可避免地會(huì)影響教學(xué)效果，甚至出現(xiàn)一些自相矛盾的觀點(diǎn)，給學(xué)生帶來(lái)更多的疑惑，增加了對(duì)內(nèi)分泌學(xué)掌握的難度。加之，內(nèi)分泌學(xué)科知識(shí)的更新日新月異，每年至少有數(shù)十萬(wàn)篇內(nèi)分泌學(xué)相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)公開(kāi)發(fā)表。各種關(guān)于病因、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法的知識(shí)更新更是層出不窮。這樣醫(yī)學(xué)生掌握內(nèi)分泌學(xué)科知識(shí)更加困難。鑒此，在內(nèi)分泌學(xué)臨床教學(xué)工作中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)，在學(xué)習(xí)中變被動(dòng)為主動(dòng)，在臨床實(shí)踐活動(dòng)中去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，培養(yǎng)良好的循證醫(yī)學(xué)思維，提高內(nèi)分泌學(xué)的掌握程度。

4 循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐

4.1 提出問(wèn)題通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史、認(rèn)真體格檢查、科學(xué)的臨床思維，從而提出明確的臨床問(wèn)題。這個(gè)過(guò)程對(duì)醫(yī)學(xué)生而言難度較大，帶教老師需對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行分析，協(xié)助問(wèn)題的提出。如下病例：一位76歲的女性2型糖尿病患者，肥胖。10年前診斷為糖尿病。3年后發(fā)現(xiàn)血壓升高，血糖、血壓均未良好控制。目前患者出現(xiàn)糖尿病腎病，24小時(shí)尿的微量白蛋白增高。提出問(wèn)題：為延緩2型糖尿病腎病的進(jìn)程，臨床上除了積極控制血糖外，是否需要嚴(yán)格的控制血壓?控制多少為宜?

4.2 系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，全面收集證據(jù)證據(jù)的來(lái)源多種多樣，可通過(guò)教科書、專著、專業(yè)雜志上的原著和二次研究的結(jié)論等各種數(shù)據(jù)庫(kù)。應(yīng)用多種渠道檢索，制定檢索策略，避免遺漏。帶教老師應(yīng)對(duì)檢索策略進(jìn)行指導(dǎo)。如上例，采用“糖尿病腎病”、“高血壓”和“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”組合的檢索策略，在pubmed，google進(jìn)行檢索，搜索到相關(guān)文獻(xiàn)107篇。

4.3 嚴(yán)格評(píng)價(jià)，尋找當(dāng)前的最佳證據(jù)對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性、實(shí)用性進(jìn)行全面嚴(yán)格的評(píng)價(jià)，排除其中非RCT及實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)上存在缺陷的文獻(xiàn)。然后對(duì)相關(guān)證據(jù)的質(zhì)量和可靠程度按照證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別進(jìn)行分類分級(jí)，證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別內(nèi)容，見(jiàn)表1。選取其中推薦等級(jí)高的證據(jù)。在此案例中，107篇相關(guān)文獻(xiàn)，96篇符合標(biāo)準(zhǔn)，其中我們發(fā)現(xiàn)UKPDS報(bào)告最有價(jià)值，文獻(xiàn)顯示血壓控制在130/80mmHg以下能有效減低心血管事件發(fā)生率，延緩糖尿病患者生存時(shí)間，提高生存質(zhì)量。

4.4 應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)獲得真實(shí)、可靠并且有臨床應(yīng)用價(jià)值的的最佳證據(jù)，并結(jié)合患者的實(shí)際情況得出最佳的治療方案，解決臨床問(wèn)題。

4.5 循證實(shí)踐后的后效評(píng)價(jià)主要評(píng)估運(yùn)用最佳證據(jù)解決臨床問(wèn)題的效果，如效果好可以應(yīng)用到相似患者身上，如效果不佳則分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

表1 證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別

5 循證醫(yī)學(xué)在內(nèi)分泌教學(xué)中的體會(huì)

循證醫(yī)學(xué)讓我們了解最新的臨床知識(shí)，使我們能夠給患者提供最佳的治療方案。作為當(dāng)代的醫(yī)學(xué)生，樹(shù)立循證醫(yī)學(xué)的觀念，掌握循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法是非常必要的。這就要求我們臨床帶教老師，要在臨床中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的教育模式去幫助他們樹(shù)立循證理念，實(shí)踐循證方法。通過(guò)教學(xué)實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)與內(nèi)分泌結(jié)合的臨床教學(xué)模式能夠極大的調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，使他們主動(dòng)地加入到學(xué)習(xí)的行列中來(lái)，從而培養(yǎng)他們發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，并且能夠使他們養(yǎng)成主動(dòng)學(xué)習(xí)，終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣，但是在教學(xué)過(guò)程中我們也應(yīng)注意一些問(wèn)題，如：醫(yī)學(xué)生從臨床中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力比較弱，搜索的證據(jù)不夠全面，對(duì)證據(jù)的篩選不夠嚴(yán)謹(jǐn)。這些問(wèn)題都需要我們的帶教老師在實(shí)踐時(shí)多加指導(dǎo)。

［1］馮顯威.論循證醫(yī)學(xué)的興起及其思維模式與方法［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2003，24(4)：18

［2］Sackett DL，Rosenberg WM，Gray JA，et a1.Evidence based medicine：What it is and what it isn＇t［J］.BMJ，1996，312(7023)：71

［3］李強(qiáng).循證醫(yī)學(xué)臨床證據(jù)的產(chǎn)生評(píng)價(jià)與利用［M］.北京：科學(xué)出版社，2001.109

(2011－01－04收稿)(岳靜玲 編輯)

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