張運(yùn)閣，李春曉，管國富，呂銘，蔡劍虹，程荷英

（常州市德安醫(yī)院司法鑒定所，江蘇常州213003）

外傷性癲癇法醫(yī)學(xué)評定100例分析

張運(yùn)閣，李春曉，管國富，呂銘，蔡劍虹，程荷英

（常州市德安醫(yī)院司法鑒定所，江蘇常州213003）

目的探討顱腦外傷后癲癇的法醫(yī)學(xué)評定要點(diǎn)，提出外傷性癲癇的法醫(yī)學(xué)評定依據(jù)。方法對100例顱腦損傷后癲癇患者門診及住院病歷，結(jié)合臨床腦電圖（EEG）結(jié)果、CT片、MRI片等影像學(xué)資料，進(jìn)行了回顧性分析。結(jié)果依據(jù)GBl8667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)顱腦損傷后癲癇發(fā)作類型、發(fā)作頻率的相關(guān)條款規(guī)定，Ⅲ級傷殘8人，Ⅴ級傷殘10人，Ⅶ級傷殘22人，Ⅸ級傷殘40人，Ⅹ級傷殘20人。誤工期限、營養(yǎng)期限和護(hù)理期限評定結(jié)論時(shí)間長短差異較大，具有個(gè)體化特征。結(jié)論外傷后癲癇常繼發(fā)于嚴(yán)重的顱腦損傷，其發(fā)作特點(diǎn)決定于顱腦外傷的部位和程度，外傷性癲癇法醫(yī)學(xué)鑒定必須以外傷史及既往史為基礎(chǔ)，結(jié)合電生理及影像學(xué)檢查，綜合癲癇發(fā)作類型、頻率及藥物控制情況作出正確的傷殘等級及誤工期限、護(hù)理期限、營養(yǎng)期限的鑒定結(jié)論。

法醫(yī)臨床學(xué)；顱腦外傷；癲癇；傷殘等級；誤工期限；護(hù)理期限；營養(yǎng)期限

Abstract：Objective To study the forensic assessment points about traumatic brain injury induced epilepsy，and to provide a basis for forensic assessment.Methods Data from 100 cases with traumatic brain injury induced epilepsy，including outpatient and inpatient medical records，clinical EEG，CT and MRI films，were collected and statistically analyzed.Results According to the statements on the type and the frequency of epileptic seizures in“standard for impairment assessment in road traffic accidents”（GBl8667-2002），3rd grade injury was sustained in 8 cases，5th grade injury in 10 cases，7th grade injury in 22 cases，9th grade injury in 40 cases and 10th grade injury in 20 cases.Assessments of the loss of working time，nursing time and nutrition time were quite different，showing individuality aspects.Conclusions Traumatic epilepsy was secondary to severe traumatic brain injury，the nature of the attack depended on the location and extent of brain injury.Right conclusions of the disability grade need full consideration of the trauma and past history，electrophysiological and imaging examination results，seizures type，frequency and drug control situation.

Key words：forensic clinical medicine；brain injury；epilepsy；disability identification；loss of working time；care time；nutrition time

顱腦損傷在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中較為常見，其病理機(jī)制較為復(fù)雜，時(shí)有遺留肢體運(yùn)動功能障礙、精神障礙，乃至引發(fā)癲癇等后遺癥。各種類型的顱腦損傷都有導(dǎo)致癲癇的可能，而且損傷后癲癇發(fā)作的時(shí)間及發(fā)作類型也各不相同[1]。目前法醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中對外傷性癲癇的論述較少，臨床診斷亦缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此，顱腦損傷后所致癲癇的傷殘等級的鑒定及其誤工、護(hù)理、營養(yǎng)期限的評定是法醫(yī)臨床學(xué)中一大難題，鑒定結(jié)論易引發(fā)爭議。本文對我所2007～2009年鑒定的100例外傷后癲癇案例進(jìn)行了回顧性分析，對外傷性癲癇傷殘等級及誤工、護(hù)理、營養(yǎng)期限的鑒定要點(diǎn)作出初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男性72例，女性28例；年齡l6歲至47歲，平均為37.5歲；家族無癲癇病史及遺傳病史。損傷方式：車禍致傷82例，墜落傷18例。致傷部位以額葉、顳葉、頂葉為主。

本組所有案例均有完整的、能反映整個(gè)病程的病歷資料（包括腦電圖等各種輔助檢查結(jié)果），損傷當(dāng)時(shí)及其治療過程中、治療終結(jié)后的顱腦醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)果（如CT片、MRI片），損傷方式及致傷機(jī)制明確，神經(jīng)系統(tǒng)檢查全面、明確，鑒定時(shí)均曾復(fù)查腦電圖。

1.2 方法

對100例顱腦損傷后癲癇患者門診及住院病歷，結(jié)合臨床腦電圖（EEG）結(jié)果與CT片、MRI片等影像學(xué)資料，進(jìn)行回顧性分析。參閱病歷資料（病歷、EEG、顱腦CT片、MRI片），并且詳細(xì)了解外傷過程與方式，進(jìn)行全面神經(jīng)系統(tǒng)檢查，復(fù)查EEG（描記時(shí)間不少于30min）或24h動態(tài)EEG及補(bǔ)充必要的影像學(xué)資料（CT、MRI等）。

2 結(jié)果

2.1 顱腦損傷情況

腦挫裂傷72例，占72%；腦內(nèi)血腫42例，占42%；顱骨骨折60例，占60%；蛛網(wǎng)膜下腔出血44例，占44%；硬膜下血腫32例，占32%；硬膜外血腫36例，占36%。大部分傷者合并兩種或兩種以上顱腦損傷類型（表1）。

2.2 癲癇發(fā)作潛伏期

傷后3個(gè)月內(nèi)癲癇發(fā)作20例，占20%；傷后3個(gè)月以上發(fā)作80例，占80%。潛伏期最短的為5d，最長的近9個(gè)月，大部分患者為傷后3個(gè)月以上出現(xiàn)癲癇癥狀。

2.3 腦電圖波形

66例為高幅σ波，20例為中、高波幅θ波及高幅δ波，14例為低幅β波，過度呼吸誘發(fā)試驗(yàn)5s后，左顳頂區(qū)出現(xiàn)暴發(fā)性短程高幅棘慢綜合波。

2.4 鑒定結(jié)果

根據(jù)GBl8667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)“三期”標(biāo)準(zhǔn)，對顱腦損傷后癲癇發(fā)作類型、發(fā)作頻率的規(guī)定進(jìn)行傷殘及“三期”評定[2]：Ⅲ級傷殘8人，Ⅴ級傷殘10人，Ⅶ級傷殘22人，Ⅸ級傷殘40人，Ⅹ級傷殘20人。“三期”評定時(shí)間長短差異較大，具有個(gè)體化特征。

3 討論

癲癇是一組臨床征群，是由于腦組織局部興奮性過高導(dǎo)致神經(jīng)元過度放電而引起的陣發(fā)性大腦功能紊亂。有原發(fā)性及繼發(fā)性癲癇兩大類，外傷性癲癇是繼發(fā)性癲癇的重要部分，系因各種暴力作用于顱腦，造成腦實(shí)質(zhì)或血管損傷后形成局部的腦萎縮或瘢痕，逐漸形成產(chǎn)癇病灶，引起外傷性癲癇發(fā)作[3-4]。

3.1 外傷性癲癇發(fā)生率

各種類型的顱腦損傷，從輕微腦震蕩到開放性損傷都有導(dǎo)致外傷性癲癇的可能。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，外傷后出現(xiàn)昏迷癥狀伴有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征及顱骨凹陷性骨折或顱內(nèi)血腫形成者，外傷性癲癇發(fā)生率可達(dá)40%。腦組織的大量損害、異物存留、局部感染均可提高癲癇發(fā)生率。由此可見損傷程度愈重，外傷性癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)性愈大，其發(fā)生率與損傷程度密切相關(guān)。本組100例屬重度顱腦損傷38例，中度顱腦損傷40例，22例損傷程度較輕。

3.2 外傷性癲癇損傷部位及發(fā)作類型

癲癇的發(fā)作可由于頗內(nèi)壓增高或由局部刺激所致，大腦皮層任何部位的損傷均可引起癲癇。有資料表明頂葉所致的發(fā)病率最高達(dá)65%，枕葉損傷所致癲癇達(dá)38%，額極損傷所致癲癇約39%，單一腦葉損傷所致癲癇發(fā)病率占27%，多腦葉損傷后癲癇發(fā)病率占49.7%。常見發(fā)作類型的常用分型可包括全身性大發(fā)作、小發(fā)作、局限性發(fā)作、精神運(yùn)動性發(fā)作等。發(fā)作性質(zhì)決定于腦損傷的部位及程度，前額葉損傷以全身性發(fā)作為主，頂葉病灶以雙側(cè)肢體運(yùn)動或/和感覺性發(fā)作為主，顳葉損傷以精神運(yùn)動性發(fā)作為主，枕葉損傷以局限性發(fā)作為主，重度損傷者表現(xiàn)為全身性大發(fā)作，中、輕度損傷者則以精神運(yùn)動性發(fā)作占首位。本組100例以額葉損傷為主28例，以頂葉損傷為主40例，以顳葉損傷為主22例，以枕葉損傷為主10例。

另外，外傷性癲癇依發(fā)作時(shí)間可分為外傷后即時(shí)發(fā)作、早期發(fā)作、晚期發(fā)作等三類[5]。本組資料分類見表1。

表1 外傷性癲癇發(fā)作類型及其病理基礎(chǔ)

3.3 外傷性癲癇EEG改變特點(diǎn)

EEG檢查是顱腦損傷特別是合并癲癇發(fā)作時(shí)不可缺少的輔助檢查。有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫者EEG陽性率為100%，單純顱骨骨折陽性率為70%。本組100例EEG檢查66例背景活動以低中波幅7C/S活動為主，各區(qū)均可見短-長程高幅σ波，偶見2.5C/S尖慢綜合波。20例基本節(jié)律為低中波幅8C/S活動，見長程中、高波幅Q波及高幅δ波活動。14例基本節(jié)律為低幅β波間有少量低幅α波，雙側(cè)同名導(dǎo)聯(lián)波幅、波率對稱，過度呼吸誘發(fā)試驗(yàn)5s后，出現(xiàn)暴發(fā)性短程高幅棘慢綜合波。以上資料表明外傷性癲癇EEG以廣泛高幅慢活動為主，正常頻率受抑制，個(gè)別病例見局灶棘波，可提示癲癇灶部位。

3.4 外傷性癲癇的法醫(yī)鑒定要點(diǎn)

（1）確認(rèn)顱腦外傷史，顱內(nèi)有器質(zhì)性損傷，損傷后3個(gè)月以上仍被證明有癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)，特別應(yīng)注意，較嚴(yán)重的顱腦外傷、昏迷時(shí)間較長者，易導(dǎo)致外傷性癲癇發(fā)作。

（2）癲癇發(fā)作類型、腦電圖異常表現(xiàn)與顱腦外傷部位相一致。

（3）排除外傷以外的腦器質(zhì)性或軀體疾病所致癲癇及原發(fā)性癲癇。

（4）評殘前須經(jīng)一定期限、正規(guī)的藥物治療。

（5）輔助檢查對外傷性癲癇的診斷和排它性有重要意義：①腦電圖檢查是診斷癲癇的重要手段，但只有定量而具有非特異性，必須動態(tài)觀察，不能僅因一次腦電圖報(bào)告異常確定診斷。②電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）對外傷性癲癇產(chǎn)癇灶部位、大小、形態(tài)及其與周圍腦組織的關(guān)系，對確定顱內(nèi)病變與外傷的關(guān)系以及對于外傷性癲癇的定性診斷具有重要意義。

假性癲癇發(fā)作是一組與心理障礙有關(guān)的疾病，其臨床表現(xiàn)與癲癇發(fā)作類似，但缺乏癲癇發(fā)作時(shí)的癇性放電，通常在環(huán)境或情緒誘因下發(fā)作，故又稱為心因性發(fā)作。其臨床癥狀多樣化，有時(shí)與真正的癲癇發(fā)作難以區(qū)分。發(fā)作時(shí)檢測腦電圖對癲癇的鑒別有著重要價(jià)值，假性癲癇發(fā)作時(shí)的腦電圖不會出現(xiàn)癇性放電的改變。通過24h腦電圖監(jiān)控還能區(qū)分發(fā)作時(shí)是否真的伴有意識喪失。對發(fā)生在腦外傷后的案例，除了正確識別假性癲癇臨床特點(diǎn)以外，還應(yīng)結(jié)合腦外傷程度，臨床檢查結(jié)果、癥狀發(fā)作時(shí)間及后續(xù)的發(fā)作狀況，有無遺留腦實(shí)質(zhì)內(nèi)病灶進(jìn)行綜合分析，一般能與外傷性癲癇相鑒別[6]。

3.5 外傷性癲癇的誤工、護(hù)理與營養(yǎng)期限評定

誤工期限應(yīng)根據(jù)受傷人員基本生活自理能力及正常社會活動的受限程度做出鑒定，一般其前提條件應(yīng)是損傷獲得有效治愈或好轉(zhuǎn)，正常社會活動能力基本恢復(fù)。因傷殘鑒定通常意味著臨床一般醫(yī)療活動的終結(jié)，傷殘鑒定以后，受傷人員將獲得殘疾補(bǔ)助金的賠償，因此原則上誤工期限均應(yīng)終止于傷殘鑒定結(jié)論給出之前。護(hù)理期限應(yīng)根據(jù)受傷人員基本生活自理能力受限情況對護(hù)理期限作出時(shí)間上的鑒定，必要時(shí)還應(yīng)根據(jù)基本生活自理能力的受限程度對護(hù)理依賴的等級做出鑒定。營養(yǎng)期限是受傷后因不能接受正常飲食或僅依賴普通飲食不利于損傷恢復(fù)，需以特殊飲食或補(bǔ)充某些營養(yǎng)物質(zhì)維持生命或促進(jìn)痊愈的時(shí)間期限[7]。

由于外傷性癲癇因發(fā)病程度、時(shí)間間隔、藥物是否完全控制癥狀以及治療條件等諸多因素的影響，這也使誤工、護(hù)理與營養(yǎng)期限的評定易出現(xiàn)差異。由于外傷性癲癇是由顱腦損傷引起，所以在誤工期限的評定時(shí)，我們掌握在原來損傷的基礎(chǔ)上加90 d，上限至評殘之前一日；營養(yǎng)期限的評定亦是原來的基礎(chǔ)上加90d；護(hù)理期限的評定分以下幾種情況：（1）道路交通事故傷殘三級為終身大部分護(hù)理依賴；（2）道路交通事故傷殘五級為240-270d；（3）道路交通事故傷殘七級為180-210d；（4）道路交通事故傷殘九級為120-150d；（5）道路交通事故傷殘十級為60-120d。

另外，外傷性癲癇的“三期”標(biāo)準(zhǔn)所針對的都是顱腦損傷后按期正?；謴?fù)的成年受傷人員。在以下情況，可適當(dāng)延長“三期”期限：（1）老年人或少年兒童；（2）損傷前即有傷病情況，影響康復(fù)的；（3）治療階段出現(xiàn)難以預(yù)見及避免的并發(fā)癥；（4）接受正常治療后效果不佳，又不存在明顯醫(yī)療過失的；（5）以及其他難以避免的影響康復(fù)的情況[7]。

4 結(jié)論

綜上所述，在外傷性癲癇的法醫(yī)學(xué)鑒定中，鑒定人應(yīng)當(dāng)依據(jù)受傷人員實(shí)際情況，包括反映病情演變、轉(zhuǎn)歸過程的病史資料，并參考有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，視其損傷的實(shí)際情況及其嚴(yán)重程度在一定范圍內(nèi)做出綜合性判斷。同時(shí)，鑒定人應(yīng)與被鑒定人和家屬有充分的交流，應(yīng)當(dāng)詢問并記錄其自述的損傷治療、康復(fù)過程，以及診療、痊愈過程中的有關(guān)事項(xiàng)，把握傷殘?jiān)u定的客觀公正標(biāo)準(zhǔn)與“三期”鑒定的個(gè)體化原則。從單純的評價(jià)軀體的損害向綜合評價(jià)軀體的、心理的和社會功能的損害轉(zhuǎn)變，這就要求當(dāng)今的司法鑒定機(jī)構(gòu)不但要對傷殘等級做出正確的結(jié)論，還要對“三期”做出合理的評定，只有這樣，才能適應(yīng)司法公正的要求。

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（本文編輯：夏文濤）

Forensic Assessment of 100 Cases of Traumatic Brain Injury Induced Epilepsy

ZHANG Yun-ge，LI Chun-xiao，GUAN Guo-fu，LV Ming，CAI Jian-hong，CHEN He-ying
（Section of Forensic Expertise of De’An Hospital，Changzhou 213003，China）

DF795.4

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2011.02.015

1671-2072-（2011）02-0069-03

2010-10-18

江蘇省常州市科技局社會發(fā)展科技課題（CS201009007）

張運(yùn)閣（1981-），男，碩士研究生，主要從事顱腦外傷的研究。E-mail：zhangyunge_2006@163.com。

李春曉（1970-），男，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究。E-mail：CZdasfjd@126.com。