李曉明，朱 密

（1.長沙市公安局刑偵支隊，湖南長沙410004；2.湖南警察學(xué)院，湖南長沙410138）

急性鉈中毒法醫(yī)學(xué)損傷程度鑒定一例

李曉明1，朱 密2

（1.長沙市公安局刑偵支隊，湖南長沙410004；2.湖南警察學(xué)院，湖南長沙410138）

鉈 中毒 損傷程度

1 案例資料

簡要案情 2010年01月20日，某市公安分局刑偵支隊接到受害人王某報案稱：2009年12月20日與其前女友張某一起喝茶后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，遂至當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院對癥治療，消化道癥狀減輕；2010年01月19日，感覺四肢乏力、疼痛，并出現(xiàn)脫發(fā)等癥狀，再次到當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，經(jīng)醫(yī)院確診為急性鉈中毒；同年02月19日，好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)口服藥物治療及功能鍛煉。要求對其損傷程度進行鑒定。

醫(yī)院資料某市人民醫(yī)院病歷資料摘錄：2010.01.19-2010.02.19，2010.05.30

主訴：1月前與人飲茶后，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。至本院對癥治療后好轉(zhuǎn)。1天前感覺四肢乏力伴疼痛，并出現(xiàn)脫發(fā)現(xiàn)象，來院就診。

查尿鉈為1483.1μg/L，以“急性鉈中毒”收入院。

既往史：體健。

查 體 ：T36.5℃ P80 次/分 R20 次/分 BP120/80mmHg。

發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，查體合作。皮膚粘膜蒼白，全身淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，球、瞼結(jié)膜無水腫、充血。雙瞳孔等大等圓，對光反射存在?？诖綗o紫紺，口腔粘膜無潰瘍。甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動對稱，雙側(cè)語顫對稱，雙側(cè)呼吸音清，未聞及干濕口羅音。心前區(qū)無隆起，心界正常，心率80次/分，心律齊，心音有力，未聞及心包摩擦音及心臟雜音。腹部平坦，壓痛（±），無反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音（±），腸鳴音亢進。脊柱生理彎曲存在，無紅腫、壓痛。雙下肢無水腫。脊柱四肢各關(guān)節(jié)活動正常。肛門生殖器正常。

專科檢查：神志清楚，語言表達流暢。頭部毛發(fā)稀疏。步態(tài)不穩(wěn)，肌力IV-V級，肌張力減弱，無肌肉震顫，肱二頭肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常，病理反射未引出。

心電圖檢查正常。

治療經(jīng)過：

入院后給予血液灌流4次，以降低體內(nèi)鉈濃度，并給予維生素B族、腺苷谷胺及補鉀治療。檢測灌流前后血鉈濃度變化（見表2）。2010年02月18日進行血生化及尿常規(guī)復(fù)查（見表1），查腦電圖：正常范圍。肌電圖：雙側(cè)脛神經(jīng)潛伏期延長，波幅略降低。2010年02月19日出院，繼續(xù)口服藥物治療及功能鍛煉。

出院時情況：患者偶感頭暈，雙膝關(guān)節(jié)脹痛。查體：神志清楚，頭部有新生毛發(fā)生出。雙肺呼吸音清，未聞及干濕口羅音。心率：86次/分，律齊。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音（-）。雙下肢肌力IV+級，肌張力正常，腱反射減弱，病理征未引出。

出院診斷：急性鉈中毒。

表1 王某住某市人民醫(yī)院實驗室檢驗結(jié)果列表

表2 王某住某市人民醫(yī)院4次血液灌流前后血鉈濃度數(shù)值

法醫(yī)學(xué)查體 被鑒定人王某自行緩慢步行入室，神志清楚，查體合作，自訴手足麻木，雙下肢有時感覺乏力。對其進行法醫(yī)學(xué)查體時發(fā)現(xiàn)：其頭發(fā)無缺損，肌力V-級，肌張力正常，腱反射略減弱，病理征未引出。

2 討論

鉈中毒案例比較少見，有急性中毒和慢性中毒之分，急性鉈中毒一般都是經(jīng)口直接攝入，目前仍沒有固定特效藥物治療，中毒嚴(yán)重的，必須進行血液灌流，以降低體內(nèi)的鉈濃度，如果不能及時確診，鉈中毒患者的預(yù)后非常不樂觀，絕大部分患者會最終導(dǎo)致死亡。因此，對于急性鉈中毒患者，迅速確診尤為重要。而在對急性鉈中毒患者進行法醫(yī)學(xué)損傷程度鑒定時，首先也是要明確被鑒定人急性鉈中毒能否確診。

本案中，王某2010年01月19日入院時存在頭部毛發(fā)稀疏（出院時頭部有新生毛發(fā)生出）、步態(tài)不穩(wěn)、肌力IV-V級、肌張力減弱等癥狀，遂查王某尿鉈濃度，為1483.1μg/L（正常成人尿鉈濃度小于5μg/L），即診斷被鑒定人為急性鉈中毒，后檢驗其血鉈濃度為181.9μg/L，進一步確診。經(jīng)對王某法醫(yī)學(xué)查體，被鑒定人存在頭部毛發(fā)稀疏、步態(tài)不穩(wěn)、肌力IV-V級、肌張力減弱等癥狀，結(jié)合其就診醫(yī)院相關(guān)病歷資料，王某住院時癥狀符合急性鉈中毒癥狀特征，其目前癥狀符合急性鉈中毒治療轉(zhuǎn)歸后遺留癥狀，所以被鑒定人王某急性鉈中毒診斷能夠確立。

金屬鉈在人體內(nèi)有很強的蓄積性毒性，有潛伏期，會持續(xù)不斷的釋放毒素而損害人體器官和系統(tǒng)，其癥狀主要是消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、脫發(fā)、指甲出現(xiàn)米氏線等，其消化道癥狀一般在急性中毒后一天內(nèi)出現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、脫發(fā)、米氏線出現(xiàn)的較晚，但一般也會在中毒后3周內(nèi)出現(xiàn)[1]。在進行法醫(yī)學(xué)損傷程度鑒定時，必須考慮被鑒定人主訴的案情經(jīng)過是否符合急性鉈中毒的中毒過程及治療轉(zhuǎn)歸過程。

本案中，王某2009年12月20日與他人一起喝茶后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，至醫(yī)院對癥治療，消化道癥狀減輕，2010年01月19日因出現(xiàn)四肢乏力并疼痛、脫發(fā)等癥狀又入醫(yī)院住院治療并于同年02月19日好轉(zhuǎn)出院，這些基本事實都是確立的。王某2009年12月20日與他人一起喝茶后出現(xiàn)消化道癥狀，2010年01月19日出現(xiàn)周圍神經(jīng)癥狀及脫發(fā)等，期間間隔一個月左右，因此，王某2009年12月20日同他人飲茶與其2010年01月19日急性鉈中毒發(fā)作之間有必然因果關(guān)系的可能性不能排除。

基于以上中毒特征和機理，金屬鉈對急性鉈中毒患者機體造成的損害亦分三個階段，第一階段是中毒后幾日內(nèi)對其消化系統(tǒng)造成的損害，第二階段是中毒后幾周內(nèi)對其神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)造成的損害，第三階段是治療轉(zhuǎn)歸后患者體內(nèi)蓄積的鉈元素長時間對機體造成的持續(xù)性損害。因此，其損傷程度的鑒定也須結(jié)合上述三方面的損傷后果綜合評定為宜。

本案中，王某中毒后至就診時出現(xiàn)肝功能受損、脫發(fā)、周圍神經(jīng)損傷等癥狀，但從其血生化檢查結(jié)果和神經(jīng)肌電檢查結(jié)果來看，其肝功能受損和周圍神經(jīng)損傷都比較輕，且經(jīng)過一個月的住院治療和幾個月的康復(fù)治療，王某肝功能基本恢復(fù)，頭發(fā)重新生出，僅遺留輕度周圍神經(jīng)損傷癥狀，其體內(nèi)蓄積的鉈元素濃度也在逐步降低，所以綜合考慮，被鑒定人此次急性鉈中毒無論是受傷當(dāng)時還是治療后，后果都不是很嚴(yán)重，結(jié)合重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)的鑒定精神，其損傷程度不在重傷范圍。

王某既往體健，入院時實驗室血生化檢查結(jié)果顯示，其血鉈、尿鉈濃度明顯增高，白球倒置，膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、白蛋白濃度均略低于正常最低值，谷丙轉(zhuǎn)氨酶略高于正常最高值，結(jié)合其住院期間神經(jīng)肌電檢查結(jié)果，可以確定其符合此次急性鉈中毒致輕度肝功能受損及周圍神經(jīng)輕度損傷表現(xiàn)；王某經(jīng)醫(yī)院四次血液灌流，血鉈濃度逐步降低，出院時血鉈濃度降至53.8，出院后繼續(xù)康復(fù)治療，同年05月30日復(fù)查血鉈濃度為41.2，肝功能各項指標(biāo)均恢復(fù)至正常范圍，可以確定其傷情發(fā)展過程符合急性鉈中毒治療轉(zhuǎn)歸過程。王某傷情目前基本穩(wěn)定，預(yù)后較好，肝功能基本恢復(fù)正常，但王某目前仍存在手足麻木、雙下肢有時感覺無力等主訴癥狀，肌張力正常但肌力V-級，腱反射略減弱，故仍需遵醫(yī)囑繼續(xù)康復(fù)治療。

綜上，筆者認(rèn)為，被鑒定人王某急性鉈中毒致肝功能輕度受損、周圍神經(jīng)輕度受損損傷程度依照兩部兩院《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第二條、第八十五條之精神及《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》第三條、第五十二條、第三十五條之規(guī)定，評定為輕傷為宜。

［1］黃光照.法醫(yī)毒理學(xué).第3版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.72-73.

Key words:thallium;poisoning;injury degree

（責(zé)任編輯：葉劍波）

A Case of Forensic Medical Identification of Injury Degree in Acute Thallium Poisoning

LI Xiao-min,ZHU Mi
(1.Changsha Public Security Bureau,Changsha,410004,Hunan;2.Hunan Police Academy,Changsha,410138,Hunan)

D919

A

2095-1140（2011）01-0102-03

2011-01-18

李曉明（1979- ），男，山東濰坊人，長沙市公安局刑偵支隊法醫(yī)師，從事法醫(yī)病理、法醫(yī)臨床檢驗鑒定工作；朱密（1982- ），女，湖南警察學(xué)院刑事科學(xué)技術(shù)系教師，主要從事法醫(yī)學(xué)研究。