包天秀,張建友,孫建紅

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院麻醉科,江蘇揚(yáng)州,225001)

腰硬聯(lián)合阻滯麻醉,由于其鎮(zhèn)痛完善、肌松滿意、全身影響小、術(shù)野易暴露等優(yōu)點(diǎn)而廣泛用于闌尾切除術(shù),但仍有不少患者在牽拉闌尾時(shí)出現(xiàn)胃部不適,胸痛胸悶,且常伴惡心嘔吐,個別患者甚至有煩躁不安、腸膨出等癥狀,需要輔助用藥方可消除牽拉反應(yīng)[1]。Batra等[2]研究表明,當(dāng)鞘內(nèi)阿片類藥物與局麻藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可以協(xié)同增強(qiáng)感覺神經(jīng)的阻滯作用而不增強(qiáng)交感神經(jīng)的阻滯,從而有效提高椎管內(nèi)麻醉的感覺阻滯,并延長鎮(zhèn)痛時(shí)間,減少局麻藥量,降低低血壓的發(fā)生并減少血管活性藥物的應(yīng)用。本研究旨在觀察小劑量舒芬太尼復(fù)合布比卡因鞘內(nèi)注射在闌尾切除術(shù)中對牽拉反應(yīng)的影響,為進(jìn)一步優(yōu)化臨床麻醉用藥提供依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1～2010年8月于本院急診行闌尾炎手術(shù)切除患者 40例,年齡18～56歲,體質(zhì)量45～81 kg,ASAⅠ～Ⅱ級。采用隨機(jī)表法將其分為2組:對照組20例,0.75%布比卡因15 mg;觀察組20例,0.75%布比卡因15 mg+舒芬太尼5 μ g(0.5 mL)。2 組間的年齡 、性別、體重、手術(shù)時(shí)間、ASA分級等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

患者入室后建立靜脈通道,快速輸入復(fù)方林格液300～500 mL?；颊呷∽髠?cè)臥位,選 L2-3進(jìn)行硬膜外穿刺,確認(rèn)穿刺成功后,用25G筆尖式腰穿針刺入鞘內(nèi),見腦脊液流出時(shí),各組以0.1 mL/s的速度均勻注入局麻藥液,注畢拔出腰穿針,向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3.5 cm,退出硬膜外穿刺針固定硬膜外導(dǎo)管,患者取平臥位?？刂聘杏X阻滯平面于 T6,若蛛網(wǎng)膜下腔阻滯達(dá)不到T6,硬膜外可加注1.73%碳酸利多卡因調(diào)節(jié)麻醉平面。麻醉中收縮壓低于80 mmHg或低于基礎(chǔ)血壓的30%,靜注麻黃堿6～10 mg;心率低于50次/min,靜注阿托品0.25～0.50 mg。術(shù)中患者鼻導(dǎo)管吸氧,患者如出現(xiàn)惡心嘔吐靜注托烷司瓊5 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

用PHILIPS多功能麻醉監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸頻率和血氧飽和度,記錄術(shù)前(T0),腰麻后20 min(T1),手術(shù)牽拉闌尾時(shí)(T2)的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)及血氧飽和度(SPO2)。痛覺用20G針刺法測定,記錄麻醉痛覺阻滯最高平面、達(dá)到最高平面的時(shí)間。對牽拉闌尾的反應(yīng),鎮(zhèn)靜等情況進(jìn)行評估。同時(shí)記錄術(shù)中出現(xiàn)惡心嘔吐、瘙癢、寒戰(zhàn)、低血壓等副作用發(fā)生情況。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

抑制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)效果評定標(biāo)準(zhǔn)[3],0級:患者安靜,無痛及無不適感,無惡心嘔吐;1級:輕度不適,惡心,無牽拉痛、嘔吐;2級:惡心,輕度牽拉痛,無嘔吐;3級:牽拉痛明顯,有惡心、嘔吐、鼓腸。鎮(zhèn)靜分級,采用 Ramsay評分:1分:焦慮,躁動,煩躁;2分 :合作,有定向力,安靜;3 分:只對指令做出反應(yīng);4分:入睡,但對刺激反應(yīng)敏感;5分:入睡,但對刺激反應(yīng)緩慢;6分:不能喚醒。

2 結(jié)果

2.1 牽拉闌尾反應(yīng)和鎮(zhèn)靜情況評估

2組患者注藥后 5、10 、15、20、25、30 min 的心率、平均動脈壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);防治闌尾牽拉反應(yīng)方面:觀察組患者處于0～1級的有90%,對照組0～1級僅40%,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

觀察組95%患者Rsmsay評分為2～4級,術(shù)中處于安靜狀態(tài),而對照組只有25%處于安靜狀態(tài),在抑制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)、鎮(zhèn)靜方面,觀察組明顯均優(yōu)于對照組(P<0.01)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 2組患者內(nèi)臟牽拉反應(yīng)評分比較(n)

表2 2組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較(n)

2.2 不良反應(yīng)

觀察組1例出現(xiàn)牽拉痛明顯,有惡心,給予靜脈輔助藥后完成手術(shù)。其他患者未出現(xiàn)明顯的牽拉痛。對照組12例出現(xiàn)牽拉痛明顯,有惡心、嘔吐,給予靜脈輔助藥后完成手術(shù)。觀察組和對照組患者最高平面和到達(dá)最高平面的時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉因其操作簡便、效果確切、肌肉松弛等優(yōu)點(diǎn),臨床上被廣泛應(yīng)用于下腹部、盆腔或下肢等部位的手術(shù)麻醉。用于闌尾手術(shù)麻醉時(shí),平面達(dá)T4才可以減輕闌尾牽拉反應(yīng),即使如此仍有少部分患者發(fā)生牽拉反應(yīng),影響手術(shù)進(jìn)行。而麻醉阻滯平面達(dá)T4時(shí)[4],可能引起嚴(yán)重的呼吸循環(huán)抑制,故行闌尾切除術(shù)時(shí),一般控制平面在T6以下,再配合靜脈輔助用藥,以減少牽拉反應(yīng)和消除緊張情緒。靜脈注射輔助藥物常?？梢鸷粑种啤㈠F體外系反應(yīng)、嗜睡等并發(fā)癥,而且常常需要重復(fù)給藥。

舒芬太尼是芬太尼家族中一種最強(qiáng)的μ受體激動劑,鞘內(nèi)注射鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼的4～6倍。鎮(zhèn)痛時(shí)間也較之更長,約為芬太尼的2倍;且對μ 1受體較μ 2受體具有更高的選擇性,故呼吸抑制作用較小。有研究認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼主要通過腦脊液向頭側(cè)擴(kuò)散作用于脊髓上受體達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[5],而Malvasi等[6]認(rèn)為舒芬太尼主要通過全身吸收后經(jīng)由血液作用于脊髓上受體達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。又有研究提示[7]其機(jī)制與劑量相關(guān),大劑量主要通過全身吸收后通過血液作用于脊髓上受體,小劑量因?yàn)檫M(jìn)入腦脊液中脊麻藥的濃度很低,所以只能通過直接刺激脊髓阿片類受體達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。

目前大量文獻(xiàn)證實(shí),舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔麻醉可以安全地應(yīng)用于特殊人群麻醉,如孕婦剖宮產(chǎn)手術(shù)及老年人,但要注意舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔給藥的常見不良反應(yīng),如皮膚瘙癢、惡心、鎮(zhèn)靜、頭暈、寒戰(zhàn)等以及偶爾尿潴留的發(fā)生[8]。研究提示舒芬太尼椎管內(nèi)應(yīng)用瘙癢發(fā)生率較高,并與劑量相關(guān),舒芬太尼用于剖宮產(chǎn) 7.5 μ g比 5 μ g瘙癢發(fā)生率明顯增高,因此,本研究采用 5 μ g進(jìn)行研究。本研究結(jié)果提示:兩組在減輕闌尾手術(shù)牽拉反應(yīng)方面,舒芬太尼組明顯優(yōu)于對照組,且舒芬太尼能緩解患者的緊張情緒,達(dá)到明顯的鎮(zhèn)靜效果。血流動力學(xué)方面,兩組患者麻醉后心率和MAP均有下降,這與硬膜外麻醉后,血管擴(kuò)張,有效循環(huán)血量減少有關(guān),此種變化在組間無顯著性差異。該結(jié)果表明,小劑量舒芬太尼復(fù)合局麻藥蛛網(wǎng)膜下腔麻醉能顯著緩解闌尾手術(shù)的牽拉反應(yīng),起到穩(wěn)定血流動力學(xué),適度鎮(zhèn)靜的效果。

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