黃文諾,王立富,王書祥,孫 陵,呂朋華,王福安,蔡明玉,耿素萍,葛 俊

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院介入科,江蘇揚(yáng)州,225001)

腦中風(fēng)以及與腦中風(fēng)相關(guān)的死亡越來越引起人們的關(guān)注,已成為人類死亡的第3大原因。近年來隨著微創(chuàng)介入技術(shù)的迅速發(fā)展,頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈以及顱內(nèi)血管支架成形術(shù)已成為腦中風(fēng)二級(jí)預(yù)防的安全有效手段。常規(guī)數(shù)字剪影血管造影(DSA)對(duì)某一體位進(jìn)行檢查時(shí),病變血管與正常血管呈不同程度重疊,給診斷病變大小、形態(tài)以及與周圍血管的關(guān)系帶來很多困難。三維成像(3D-DSA)在區(qū)分復(fù)雜的血管解剖結(jié)構(gòu)方面具有相當(dāng)大的優(yōu)勢(shì),可從多個(gè)角度得到血管影像,同時(shí)該血管影像以一個(gè)連續(xù)的過程呈現(xiàn)一種立體的、直觀的效果,可以全面評(píng)價(jià)狹窄血管病變性質(zhì)、范圍、程度,對(duì)治療有著決定性的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 患者資料

對(duì)256例缺血性腦血管病患者先行常規(guī)DSA造影,其中76例因發(fā)現(xiàn)病變或病變部分血管顯示欠佳,行3D-DSA檢查。男性45例,女性31例,年齡42～89歲。

1.2 儀器

數(shù)字減影血管造影機(jī)(包括Innova3100IQ及Advantage 4.4工作站,美國GE公司),主要用于二維血管造影圖像系列上再現(xiàn)血管網(wǎng)絡(luò)的三維(3D)模式。

1.3 圖像采集

檢查體位:患者仰臥在檢查床上,采用穿刺股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈,采用Liebel-Flarsheim高壓注射器,注射劑量 7～18 mL/次,速率2～5 mL/s,延時(shí)注射0.5 s,壓力200～500 psi,使用非離子性造影劑。校準(zhǔn)采集:使用一個(gè)被稱為“螺旋”人體模型和一個(gè)被稱為“格柵”人體模型,然后使用快速旋轉(zhuǎn)影采集規(guī)程,采集后自動(dòng)傳送到Advantage工作站進(jìn)行處理。旋轉(zhuǎn)采集:圖像采集范圍220℃,球管旋轉(zhuǎn)40°/s,1 024×1 024像素。設(shè)置參數(shù)后,檢測(cè)C型臂并使之自動(dòng)定位,然后曝光。

1.4 圖像后處理

SSD:采用3D表面重建模式,將感興趣區(qū)(ROI)經(jīng)切割去除閾值內(nèi)非用的影像建成3D影像。閾值選擇不當(dāng)可造成信息丟失。MIP:在3D重建模式基礎(chǔ)上選擇MIP程序顯示感內(nèi)最大密度成分,低密度組織被遮蓋,可全方位旋轉(zhuǎn),血管影像清晰。RAYSUM:在3D重建基礎(chǔ)上,選擇適當(dāng)閾值去掉閾值內(nèi)造影劑影像,重建透明影像。其他功能:曲面矯正,自動(dòng)適位等。

2 結(jié) 果

在行3D-DSA的76例患者中,28例3DDSA與常規(guī)DSA無顯著差異,其中頸總動(dòng)脈分叉處病變15例,椎動(dòng)脈病變4例,頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段病變9例。48例中,37例通過三維重建在常規(guī)DSA基礎(chǔ)上豐富了狹窄的范圍和程度;常規(guī)DSA顯示頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段多發(fā)狹窄,狹窄程度難以全面評(píng)價(jià),三維重建后頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段多處輕度狹窄,虹吸段段偏心性狹窄達(dá)80%(圖1-2),為治療提供了可靠保證。11例常規(guī)DSA不能排除狹窄,三維重建后明確診斷為陽性;其中5例位于椎動(dòng)脈開口處(圖3-4),6例位于頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段,3D-DSA通過多角度觀察確定狹窄程度,并通過后處理系統(tǒng)確定斑塊位置、范圍。

圖1 2D-DSA顯示頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段多處不規(guī)則狹窄

圖2 3D-DSA顯示頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段段偏心性狹窄達(dá)80%

圖3 常規(guī)位置左椎動(dòng)脈開口顯示不清

圖4 三維重建后,清晰顯示左椎動(dòng)脈開口狹窄達(dá)80%

3 討 論

血管硬化和斑塊形成導(dǎo)致腦血管狹窄與閉塞、血流減少、血栓形成及局部缺血狀態(tài),其所引起的中風(fēng),在歐美國家的死亡率已占第3位,而斑塊導(dǎo)致的血管狹窄及不穩(wěn)定斑塊的脫落,是急性腦血管疾病發(fā)生的主要原因[1]。CTA、MRA的無創(chuàng)性血管成像在臨床上應(yīng)用廣泛,由于飽和作用,血管的扭曲、分叉及局部狹窄可導(dǎo)致信號(hào)丟失,容易使狹窄程度、范圍出現(xiàn)夸大現(xiàn)象。在有血管狹窄的情況下,仍然需進(jìn)一步DSA檢查。本組256例患者均先行CTA或MRA造影。

常規(guī)血管造影成像是從3D空間到2D空間的投影成像,在臨床診斷過程中復(fù)雜病變僅僅通過一個(gè)或者幾個(gè)方向很難反映病灶的真實(shí)血管情況[2]。3D-DSA是利用C臂的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和平板探測(cè)器(FPD)的采集,計(jì)算機(jī)重組得到的圖像,通過使用SSD、MIP、MMR及VE等容積重建技術(shù)對(duì)旋轉(zhuǎn)DSA的二維圖像進(jìn)行處理,得到目的血管的三維圖像[3]。將3D-DSA高質(zhì)量的解剖分辨率和CTA及MRA的三維血管顯像能力結(jié)合起來,比常規(guī)DSA提供更豐富的血管信息。

頭頸部的血管走行迂曲復(fù)雜,正常血管、狹窄病變和迂曲段可發(fā)生相互重疊,很多臨床患者呈多發(fā)病變,且狹窄段較長,迂曲、折返也較多,常規(guī)DSA受角度限制往往不能完全評(píng)價(jià)狹窄血管,使得血管內(nèi)治療難以準(zhǔn)確定位。偏心性狹窄則由于顯示位置的限制,影響診斷狹窄程度的準(zhǔn)確率,給臨床制定治療策略帶來困難。DSA是評(píng)判動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”,而平板DSA的3D圖像可以任意角度觀察目的血管,當(dāng)血管出現(xiàn)重疊分支、不典型狹窄時(shí),可使我們更加清楚地辨別正常及異常的血管解剖結(jié)構(gòu),為疾病治療決策的制定及治療措施的實(shí)施提供重要幫助[4-6]。3D-DSA能夠準(zhǔn)確判斷動(dòng)脈狹窄的程度,選擇合適的支架盡量覆蓋狹窄段,并消除突向腔內(nèi)的斑塊,使得管腔重新恢復(fù)光整。對(duì)血管狹窄性病變,還可以從不同角度觀察狹窄段血管腔輪廓的改變,發(fā)現(xiàn)最大的狹窄角度,并能容積再現(xiàn)和仿真內(nèi)鏡技術(shù)顯示相應(yīng)的管腔內(nèi)部改變,如管腔變窄變細(xì),表面不平等,為經(jīng)皮血管成形術(shù)或外科治療提供更豐富的信息。本組頭頸部造影76例,常規(guī)造影顯示狹窄或顯示欠清均行3D-DSA,取得了很好的診斷和治療效果。

三維成像亦存在不足之處,如:①它旋轉(zhuǎn)出來的動(dòng)態(tài)圖像效果有時(shí)不太理想,主要原因它是動(dòng)態(tài)的,不減影的圖像,我們通常使用的視野是20 cm或16 cm,以保證圖像質(zhì)量;②對(duì)患者的要求比較高,在旋轉(zhuǎn)的時(shí)候患者頭部6 s內(nèi)不能有移動(dòng),否則會(huì)影響圖像質(zhì)量,旋轉(zhuǎn)前需要耐心告之并取得患者的充分合作;③后處理技術(shù)會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生人為影響[7-8]。

常規(guī)血管造影技術(shù),通過正、側(cè)位及多個(gè)斜位的投照來描述一個(gè)復(fù)雜的三維血管解剖,檢查的效果是有限的。3D-DSA對(duì)于動(dòng)脈狹窄的評(píng)估有著重要作用,能夠清晰顯示動(dòng)脈的形態(tài)、程度,精確測(cè)量動(dòng)脈的大小,這些對(duì)血管病變的判斷和治療是非常重要的。三維成像解決了很多問題,大大提高診斷準(zhǔn)確率,減少手術(shù)時(shí)間,減輕患者痛苦,使缺血性腦血管疾病的治療更加安全、有效,是對(duì)常規(guī)DSA造影的重要補(bǔ)充。

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