曹 軍,彭德熹

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬泰州中醫(yī)院心內(nèi)科,江蘇泰州,225300)

大量研究表明,高血壓患者存在血管內(nèi)皮功能障礙[1],評(píng)價(jià)各種干預(yù)因素對(duì)于血管內(nèi)皮功能的影響具有重要意義。目前常用的方法為:①測(cè)定肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性血管舒張(反應(yīng)性充血)及非內(nèi)皮依賴性血管舒張功能,以評(píng)價(jià)血管內(nèi)皮和平滑肌功能;②測(cè)定血漿中內(nèi)皮損傷的標(biāo)志物,如內(nèi)皮素-1(ET-1),高敏C反應(yīng)蛋白等。本研究采用了前者,探討了厄貝沙坦對(duì)老年原發(fā)性高血壓患者降壓效果及對(duì)患者血管內(nèi)皮舒張功能的影響,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年5月至2010年6月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬泰州中醫(yī)院門急診及住院的原發(fā)性高血壓患者共89例,男48例,女41例,平均(63.2±8.4)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中國(guó)高血壓防治指南》2005年修訂版分類標(biāo)準(zhǔn):收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa,下同)和(或)舒張壓≥90 mmHg,血壓水平分級(jí)均在I或Ⅱ級(jí)。排除各種繼發(fā)性高血壓、先天性心臟病、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病、高膽固醇血癥、糖尿病、嚴(yán)重肝腎疾病、感染性疾病、腫瘤、自身免疫性疾病、近6個(gè)月內(nèi)有腦卒中史、急性冠脈綜合征史。另外已知對(duì)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)過敏或不能耐受者除外。

1.2 方法

所有病例入選后停服降壓藥物2周,嚴(yán)格規(guī)范生活方式,避免升高血壓的因素后給予厄貝沙坦150 mg,1次/d,晨起后空腹服用,治療8周。治療前后分別測(cè)量血壓,超聲評(píng)定肱動(dòng)脈血管內(nèi)皮舒張功能。

血壓的測(cè)量方法參照《中國(guó)高血壓防治指南》2005年修訂版規(guī)定,每次測(cè)量均在上午8時(shí)至11時(shí)安靜診室中進(jìn)行,血壓測(cè)量前30 min禁煙、茶和咖啡等興奮性物質(zhì),靜坐休息5 min后,用標(biāo)準(zhǔn)袖帶臺(tái)式血壓計(jì)測(cè)量受試者坐位右上肢血壓,以Krotokoff第1音為收縮壓,第5音為舒張壓,至少測(cè)量2次,間隔1～2 min,若兩次測(cè)量結(jié)果相差比較大,則再次測(cè)量。

肱動(dòng)脈血管舒張功能測(cè)定參照Celermajer等[2]推薦的方法進(jìn)行。利用高分辨率超聲技術(shù)進(jìn)行檢測(cè),探頭頻率7.5 MHz。具體測(cè)定方法:測(cè)定前休息 15 min。取仰臥位,左上臂充分暴露,于肘橫紋上方2～15 cm范圍內(nèi)探測(cè)肱動(dòng)脈,在血管舒張末期(即同步ECG記錄R波時(shí))測(cè)量測(cè)量肱動(dòng)脈內(nèi)徑,重復(fù)3次,取其平均值即為基礎(chǔ)肱動(dòng)脈內(nèi)徑(D0)。然后用帶袖套式充氣止血帶在肘關(guān)節(jié)以上加壓280～300 mmHg,持續(xù)4 min后快速放松血壓帶以增加血流量(即反應(yīng)性充血)。在放氣后15～60 s,于同樣部位再測(cè)舒張末期的肱動(dòng)脈內(nèi)徑(D1)。休息10～15 min使血管恢復(fù)基礎(chǔ)狀態(tài)后,予舌下含服硝酸甘油 0.5 mg,4 min后再次測(cè)定肱動(dòng)脈內(nèi)徑(D2)。用血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張(flow mediated dilation,FMD)代表內(nèi)皮依賴性舒張功能,硝酸甘油介導(dǎo)的血管擴(kuò)張(nitroglycerin-mediated dilation,NMD)代表非內(nèi)皮依賴性舒張功能。FMD=(D1-D0)/D0×100%,NMD=(D2-D0)/D0×100%,FMD、NMD均以百分?jǐn)?shù)表示。

2 結(jié) 果

入選患者6例失訪,實(shí)際有效觀察83例。入選病例在服藥前(基礎(chǔ)狀態(tài))收縮壓為(153.4±9.6)mmHg,舒張壓為(94.5±5.6)mmHg,經(jīng)過8周的厄貝沙坦治療,分別下降為(132.4±8.4)mmHg,(81.2±6.1)mmHg,與基礎(chǔ)狀態(tài)相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血流介導(dǎo)的血管舒張功能,較基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)增加30.6%(P<0.05),非內(nèi)皮依賴性舒張功能增加4.5%,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 治療后血壓及內(nèi)皮功能變化

3 討 論

高血壓病因是多方面的,且影響因素很多,迄今對(duì)其發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚。大量流行病學(xué)調(diào)查及實(shí)驗(yàn)研究表明:原發(fā)性高血壓是在一定的遺傳改變基礎(chǔ)上,由于多種環(huán)境因素的作用導(dǎo)致正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失衡所引起的,遺傳和環(huán)境共同參與EH的發(fā)病[3-4]。內(nèi)皮細(xì)胞是高血壓損害的重要靶器官之一,內(nèi)皮細(xì)胞受損是高血壓的重要發(fā)病機(jī)制[5]。血管的收縮和舒張調(diào)節(jié)功能主要是通過血管內(nèi)皮釋放血管活性物質(zhì)實(shí)現(xiàn)的,其中最主要的血管舒張活性物質(zhì)為一氧化氮(NO)。NO通過激活平滑肌的腺苷酸環(huán)化酶增加細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度可致血管舒張。當(dāng)發(fā)生內(nèi)皮功能障礙時(shí),內(nèi)皮細(xì)胞分泌NO減少,導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞收縮、血小板聚集及炎性細(xì)胞的黏附和遷移,血管平滑肌細(xì)胞增殖甚至纖維化,在其他因素的參與下,血管外膜隨之增生,血管彈性下降形成動(dòng)脈血管的重構(gòu),促使血壓的升高。有研究顯示[6],原發(fā)性高血壓患者的大、中動(dòng)脈均有重構(gòu)性變化。

厄貝沙坦是血管緊張素Ⅱ的AT1受體阻斷劑,其通過選擇性競(jìng)爭(zhēng)與血管平滑肌上的血管緊張素受體1結(jié)合阻斷了各種途徑產(chǎn)生的血管緊張素Ⅱ的升壓及血管收縮作用而產(chǎn)生降壓作用,同時(shí)厄貝沙坦還具有改善內(nèi)皮作用?？赡軝C(jī)制為:①阻斷AT1受體使腎血流量增加,腎血管阻力下降,進(jìn)而使ET排泄增加;②血壓下降,使ET合成和分泌減少;③內(nèi)皮細(xì)胞合成NO增加,平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生的氧自由基減少,對(duì)NO滅活減少,同時(shí)使平滑肌對(duì)NO的敏感性增加及縮血管的前列腺素類產(chǎn)生減少,使內(nèi)皮功能失調(diào)得以糾正。

本研究以老年原發(fā)性高血壓患者為研究對(duì)象,發(fā)現(xiàn)厄貝沙坦可以顯著降低血壓,改善血管內(nèi)皮功能,主要是內(nèi)皮依賴性血管舒張功能,而不是非內(nèi)皮依賴性血管舒張功能,說明原發(fā)性高血壓患者的血管舒張功能并非由于其平滑肌對(duì)NO的敏感性下降所致,這與既往其他ARB的研究結(jié)果一致[7-8]。目前高分辨率的血管超聲診斷技術(shù)已逐步普及,其無創(chuàng)、精確和可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛用于血管內(nèi)皮功能狀態(tài)的檢測(cè)。及早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)原發(fā)性高血壓患者血管內(nèi)皮功能不全,應(yīng)成為高血壓診治工作的重要內(nèi)容之一。

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