劉吉純 張艷菊 郝英姿

從1961年首次報(bào)道以來，到20世紀(jì)80年代，MRSA被證實(shí)在全世界醫(yī)院廣泛存在，而今MRSA已成為醫(yī)院感染的重要的致病菌。幾乎所有MRSA都具有多重耐藥性，是臨床抗感染治療中非常棘手的問題［1］。為了解本院MRSA的感染分布狀況及耐藥特點(diǎn)，指導(dǎo)臨床合理用藥，預(yù)防和控制MRSA引起的院內(nèi)感染，我們對本院臨床2010年1月至2011年3月分離的MRSA進(jìn)行了相關(guān)的研究和分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 2010年1月至2011年3月我院臨床各科送檢標(biāo)本所分離出的金黃色葡萄球菌(SA)共155株(除外同一患者的重復(fù)分離株)，標(biāo)本種類包括血液、尿液、痰液、前列腺液、創(chuàng)面分泌物、引流液等

1.1.2 質(zhì)控菌株 金黃色葡萄球菌標(biāo)準(zhǔn)菌株ATCC25923購自河南省臨床檢驗(yàn)中心。

1.1.3 藥敏紙片及培養(yǎng)基 均購自杭州天和微生物試劑有限公司。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌鑒定 按全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行分離培養(yǎng)，使用上海復(fù)星長征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司佰珞鑒定系統(tǒng)鑒定到種。

1.2.2 藥敏試驗(yàn) 采用美國臨床試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(CLSI)推薦的K-B法，結(jié)果判讀參照CLSI2005版［2］的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 mRSA檢測 采用CLSI推薦的頭孢西丁紙片擴(kuò)散法進(jìn)行，把0.5麥?zhǔn)蠁挝痪壕鶆蛲坎糓-H瓊脂，貼上頭孢西丁置于35°孵育24 h觀察結(jié)果，以頭孢西丁紙片抑菌圈直徑(30μg)≤19 mm判為MRSA。質(zhì)控菌株ATCC25923的抑菌圈直徑范圍為23～29 mm。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用世界衛(wèi)生組織提供的whonet 5.3軟件進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)。并經(jīng)SPSS 13.0軟件對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 MRSA的檢出結(jié)果 2010年1月至2011年3月我院各科送檢標(biāo)本中分離出金黃色葡萄球菌155株，其中檢測出MRSA81株，檢出率為52.25%。

2.2 MRSA的臨床與分布特征

2.2.1 mRSA菌株標(biāo)本來源科室的臨床分布 呼吸內(nèi)科25.93%(21/81)，神經(jīng)內(nèi)科 22.22%(18/81)，燒傷(骨)科19.75%(16/81)，ICU 17.28%(14/81)，腫瘤科 11.11%(9/81)，其他3.7%(3/81)。

2.2.2 mRSA菌株標(biāo)本來源的種類分布 呼吸道分泌物45.68%(37/81)，傷口分泌物20.99%(17/81)，血液12.35%(10/81)，尿液11.11%(9/81)，前列腺及陰道分泌物3.7%(3/81)，其他6.17%(5/81)。

2.2.3 mRSA菌株標(biāo)本來源的患者年齡分布 0～15歲2.47%(2/81)，16-30歲 9.88%(8/81)，31～59歲 30.86%(25/81)，60歲以上56.79%(46/81)。

2.3 藥敏分析 MRSA與MSSA對萬古霉素、青霉素等17種抗生素藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明，MRSA與MSSA對青霉素均呈高耐藥率，對呋喃妥因均呈較低耐藥率，二者耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);其余15種抗生素耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。見表1。

表1 MRSA與MSSA耐藥率差異分析

3 討論

從我院2010年1月至2011年3月分離的155株SA中檢出MRSA81株，檢出率為52.25%與馬越［3］等報(bào)道相近，與有關(guān)文獻(xiàn)［4］報(bào)道上海MRSA檢出率67% ～72%相比略低，這可能與我院所處地區(qū)以及患者來源構(gòu)成情況有一定關(guān)系。MRSA檢出的臨床分布狀況，標(biāo)本來源以呼吸道分泌物、傷口分泌物、血液、尿液為多;科室來源以呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、燒傷科、ICU、腫瘤科為主;患者年齡以老年為主，60歲以上占56.79%。這與MRSA易感人群多具有年齡較大，機(jī)體抵抗力低下，患有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)及其他系統(tǒng)慢性疾病，長期應(yīng)用抗菌藥物，接受侵入性治療等特點(diǎn)［5］有關(guān)。由于MRSA的感染很難控制，因此，減少侵襲性操作，增強(qiáng)年老體弱者的免疫力，定期對重點(diǎn)科室的空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手等進(jìn)行消毒監(jiān)測，加強(qiáng)院內(nèi)環(huán)境的清洗、消毒等預(yù)防措施，防止MRSA造成院內(nèi)感染的爆發(fā)流行，顯得更加重要。

MRSA的耐藥機(jī)制主要與PBP2a產(chǎn)生相關(guān)，其由外來的插入性耐藥基因mecA編碼產(chǎn)生，代替原來的青霉素結(jié)合蛋白PBP2造成β-內(nèi)酰胺類藥物結(jié)合靶位的缺失而形成耐藥。MRSA除了攜帶mecA基因造成β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥外，同時(shí)攜帶其他耐藥基因，對氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類以及氟喹諾酮類抗生素耐藥［6］，從我們分離的SA體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果表1看，對于青霉素、紅霉素MRSA株與MSSA株均表現(xiàn)為較高耐藥率，臨床不宜再選作抗SA感染用藥。除青霉素、呋喃妥因MRSA株與MSSA株耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對其他15種抗生素MRSA株的耐藥率顯著高于MSSA株(P＜0.01或P＜0.05)。美國臨床試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(NCCLS)規(guī)定，無論體外藥敏結(jié)果如何，MRSA菌株對β-內(nèi)酰胺類抗生素均應(yīng)報(bào)告耐藥，治療不應(yīng)再選用β-內(nèi)酰胺類抗生素，包括青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)菌素類、碳青霉烯類等藥物。因此臨床對于SA感染患者，在選擇抗感染藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)MRSA的檢測和藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗生素，避免由于盲目使用抗生素，造成選擇性壓力下耐藥菌株的擴(kuò)散、流行。

MSSA株對頭孢唑啉、克林霉素、四環(huán)素的耐藥率均超過40%，臨床應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果謹(jǐn)慎選用，對頭孢噻肟、復(fù)方新諾明、亞胺培南、阿米卡星、呋喃妥因、利福平有較低的耐藥率，可作為抗MSSA感染藥物。而對于MRSA株，對頭孢唑啉100%，頭孢噻肟76.54%，頭孢呋辛90.12%耐藥率均較高，MRSA株對四環(huán)素、紅霉素、克林霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素的耐藥率均超過70%，且表現(xiàn)為多重耐藥。在所檢測抗生素中，對呋喃妥因、利福平、阿米卡星少部分耐藥，對替考拉寧、萬古霉素均無耐藥。因此，對于臨床MRSA感染患者，可根據(jù)藥物試驗(yàn)結(jié)果選用呋喃妥因、利福平、阿米卡星作為抗感染藥物，對于重癥MRSA感染患者，為避免病情遷延加重，應(yīng)早期給予替考拉寧或萬古霉素抗感染治療，同時(shí)注意檢測肝腎損害等不良反應(yīng)。

［1］ Boyce JM，Cookson spp．Pseudomonas aeruginosa in 2010.Curr Opin Microbiol，2007，10:436-440．

［2］ CLSI.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;Fiftenth Informational Supplement，2005，25(1):44-51．

［3］ 馬越，陳鴻波，姚宵.耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌對萬古霉素敏感性變遷．中華內(nèi)科雜志，2002，41(1):31-33．

［4］ 李勝利，張嬰元，周樂，等.24種抗菌藥對臨床分離葡萄球菌的體外抗菌活性．中國抗感染化療雜志，2001，1(2):75-78．

［5］ 王婧，王超，陰赪宏，等.耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌的流行病學(xué)．中國醫(yī)刊，2007，42(3):12-14．

［6］ 張卓然，夏夢巖，倪語星.微生物耐藥的基礎(chǔ)與臨床.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:12-15．