趙廣成 張健 何燕

活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷依賴于痰抗酸桿菌檢測(cè)及系列X線胸片的改變或抗結(jié)核化療的療效表現(xiàn)。但抗酸桿菌僅在20%～55%的活動(dòng)性肺結(jié)核患者痰中發(fā)現(xiàn);而結(jié)核的支氣管內(nèi)播散僅見(jiàn)于20%繼發(fā)性肺結(jié)核患者的X線胸片中[1],且發(fā)現(xiàn)這種X線胸片多數(shù)常被歸類為不確定;因此,結(jié)核活動(dòng)性的診斷常常很困難。常規(guī)CT雖能顯示較明顯的影像改變,但對(duì)細(xì)微改變顯示欠佳,當(dāng)據(jù)此判定病變是否具有活動(dòng)性時(shí),常令觀察醫(yī)生處于兩難境地。

筆者總結(jié)了山東省濱州市結(jié)核病防治院200例活動(dòng)性肺結(jié)核患者行多層螺旋CT薄層掃描的資料,旨在揭示肺結(jié)核治療前后薄層CT征象及其基本的病理基礎(chǔ),從而評(píng)價(jià)薄層CT檢查在活動(dòng)性肺結(jié)核診斷中的作用。

資料和方法

一、一般資料

從2007年初到2009年底,本院門診可疑活動(dòng)性肺結(jié)核患者650例,均行多層螺旋CT檢查;經(jīng)篩選,資料完整患者總計(jì)200例,均行薄層掃描,其中男128例,女 72例;年齡范圍 16～73歲(平均36歲)。按其為初發(fā)或復(fù)發(fā)分為2組：第1組初診肺結(jié)核132例,此前無(wú)結(jié)核病史,有其最后(至該研究前5 d至3周)活動(dòng)性肺結(jié)核的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果;第2組可疑復(fù)發(fā)肺結(jié)核68例,之前已接受抗結(jié)核藥物治療9個(gè)月至6年(平均2年)。痰抗酸桿菌檢出(150例),包括痰涂片確定(92例)或痰培養(yǎng)確定(58例);其中114例為初診肺結(jié)核患者,36例為接受過(guò)治療的患者;胸部影像(X線片或CT)征象顯示肺部病變依療程而范圍明顯縮小和(或)密度明顯減淡,邊界漸清晰,病灶大部可吸收,其中病灶完全吸收50例,32例為初診患者,18例為復(fù)發(fā)患者。

活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷依據(jù)[2]：(1)痰找抗酸桿菌包括痰涂片和痰培養(yǎng);(2)胸部影像(X線片或CT)征象及抗結(jié)核治療期間病變的系列變化。

二、檢查方法和判讀標(biāo)準(zhǔn)

所有200例臨床擬診肺結(jié)核患者在診斷后(132例)3周內(nèi)及懷疑復(fù)發(fā)(68例)2周內(nèi)用CT掃描儀(型號(hào)Somatom Emotion16)先行常規(guī)胸部CT掃描(層厚、層距均為5 mm,137 kVp,125 mA,掃描時(shí)間0.7 s,矩陣512×512,標(biāo)準(zhǔn)算法);視野35 cm×35 cm,范圍從肺尖至肺底。而后視胸廓大小以18 cm×18 cm～21 cm×21cm的視野在病變區(qū)再行薄層CT(1.5 mm準(zhǔn)直,1～3 mm層距,137 kVp,195 mA,掃描時(shí)間0.7 s,矩陣512×512)回顧性靶掃描。

本組所有患者常規(guī)胸部CT掃描及薄層CT掃描均不使用對(duì)比劑。

三、解釋薄層CT征象的主要術(shù)語(yǔ)[3]

(1)小葉中心結(jié)節(jié)或線狀結(jié)構(gòu)：嚴(yán)格限于厚約2～4 mm,并距離胸膜面或葉間隔大于2 mm的病變;(2)“樹(shù)芽”狀結(jié)構(gòu)：多于1個(gè)連續(xù)分枝點(diǎn)的分枝狀線性結(jié)構(gòu);(3)不確定結(jié)節(jié)：直徑5～8 mm的性質(zhì)難確定結(jié)節(jié)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 Excel整理數(shù)據(jù),SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析,運(yùn)用 χ2檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、初次接受抗結(jié)核化療患者的薄層CT征象檢出率

患者在診斷之初呈現(xiàn)的CT征象摘要如表1。

132例初次診斷的活動(dòng)性肺結(jié)核中,128例為支氣管源性播散;其薄層CT征象中按檢出率高低分類：(1)檢出率較高(≥70%)者依次為：小葉中心結(jié)節(jié)或分枝狀線性結(jié)構(gòu)(95.5%)、斑片狀(77.3%)、支氣管壁增厚(72.7%)及空洞性改變(69.7%)(圖1)。平均檢出率為78.8%;(2)檢出率較低(＜50%)者依次為：葉間裂增厚(30.3%)、肺氣腫(27.3%)、支氣管血管扭曲(21.2%)、纖維帶(21.2%)、磨玻璃樣改變(4.5%),其平均檢出率為20.9%;(3)檢出率介于50%～70%者分別為：直徑5～8 mm的不確定結(jié)節(jié)(66.7%)、小葉實(shí)變(50.0%)及支氣管擴(kuò)張(50.0%),其平均檢出率為55.6%(表1)。另4例粟粒性肺結(jié)核患者薄層掃描,見(jiàn)多個(gè)不連續(xù)粟粒樣結(jié)節(jié)彌漫分布于全肺,結(jié)節(jié)大小相同。

二、復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者各種薄層CT征象的檢出率

68例可疑復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者中：(1)檢出率≥70%的薄層CT征象依次為：小葉中心結(jié)節(jié)或分枝樣線性病變(88.2%)、斑片狀表現(xiàn)(73.5%),顯然,這些征象與伴發(fā)的其他部位纖維鈣化截然不同,在≥74%的復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者中呈現(xiàn),可作為復(fù)發(fā)依據(jù)。其平均檢出率為80.9%;(2)檢出率≤50%的征象依次為：肺氣腫(50.0%)、空洞性改變(41.2%)、直徑5～8 mm的不確定結(jié)節(jié)(41.2%)、葉間裂增厚(17.6%)、小葉實(shí)變(11.8%)及磨玻璃樣改變(2.9%)。其平均檢出率為20.9%;(3)檢出率介于50%～70%的薄層CT征象分別為：支氣管壁增厚(64.7%)、支氣管擴(kuò)張(61.8%)、支氣管血管扭曲(61.8%)及纖維帶(61.8%)。其平均檢出率為62.5%(表 1)。

表1 各種薄層CT征象在兩組患者中的檢出率

圖1 薄層CT掃描結(jié)果

討 論

一、特異性薄層CT征象及其病理基礎(chǔ)

(一)小葉中心病變、斑片狀表現(xiàn)與支氣管壁增厚

在繼發(fā)性或再感染性肺結(jié)核中,支氣管源性播散是最常見(jiàn)的結(jié)核播散方式;其前提是支氣管壁壞死及干酪樣物質(zhì)的軟化、液化壞死;其中,干酪樣物質(zhì)在多數(shù)病變中非常黏滯,以致不易流入支氣管腔,在病理上,小葉中心結(jié)節(jié)為細(xì)支氣管和其周圍肺泡炎的改變,分枝狀結(jié)構(gòu)為干酪樣物質(zhì)占據(jù)了細(xì)支氣管和肺泡管[4]。盡管其體積小,但這種病變邊界清楚,相對(duì)高密度;這些小葉中心病變由位于終末或呼吸細(xì)支氣管內(nèi)及其周圍的實(shí)質(zhì)性干酪樣物質(zhì)組成;而斑片狀結(jié)構(gòu)終端叢可代表細(xì)支氣管和肺泡管內(nèi)的病變。

第1組128例初診肺結(jié)核的薄層CT征象中檢出率最高(≥70%)者為：小葉中心結(jié)節(jié)或分枝樣線性結(jié)構(gòu)(95.5%)、斑片狀(77.3%)與支氣管壁增厚72.7%)。其中,小葉中心結(jié)節(jié)或分枝樣線性結(jié)構(gòu)出現(xiàn)于幾乎所有的本組患者中,僅4例粟粒性結(jié)核例外。第2組68例可疑復(fù)發(fā)肺結(jié)核的患者中,小葉中心結(jié)節(jié)或分枝樣線性結(jié)構(gòu)(88.2%)、斑片狀(73.5%)與支氣管壁增厚(64.7%)的檢出率雖與第1組中的檢出率相比稍低,但在第2組中仍然為最高的檢出率。上述薄層掃描CT征象兩組間不同檢出率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＞0.05),提示無(wú)論在初診抑或復(fù)發(fā)肺結(jié)核中其出現(xiàn)有一定必然性,或稱特異(征)性。

Itoh等[5]曾觀察到,在多數(shù)腺泡結(jié)節(jié)結(jié)核患者中,先是源于外圍細(xì)支氣管而與腺泡無(wú)直接關(guān)系的小結(jié)節(jié)增長(zhǎng),融合為直徑幾乎與肺泡相等的大結(jié)節(jié),其后才通過(guò)孔氏孔擴(kuò)展;而最先由Aschoff[6]提出的結(jié)核支氣管源性播散的典型影像學(xué)表現(xiàn)中,則把由結(jié)核炎性滲出或肉芽腫形成的單個(gè)腺泡實(shí)變描述為“肺泡結(jié)節(jié)“病變。本研究在2個(gè)方面支持Itoh等的觀察：(1)界限不清的結(jié)節(jié)常位于次級(jí)肺小葉的中央部分;(2)小葉實(shí)變區(qū)內(nèi)的空腔出現(xiàn)于小葉中央。據(jù)此,筆者認(rèn)為這些征象提示最初的病變是在細(xì)支氣管腔及周圍區(qū)域,病理上應(yīng)由位于終末或呼吸細(xì)支氣管內(nèi)及周圍的實(shí)質(zhì)性干酪樣物質(zhì)組成,與充填小支氣管的干酪樣物及合并干酪壞死的小葉中心氣腔實(shí)變相對(duì)應(yīng);之后,若病變進(jìn)一步發(fā)展融合為較大模糊結(jié)節(jié),才可如Aschoff[6]稱謂的由孔氏孔擴(kuò)展。

(二)空洞

空洞形成于干酪化壞死物質(zhì)液化并通過(guò)連接氣道排空之時(shí),且多開(kāi)始于小葉中央;幾個(gè)小空洞可融合成較大的空洞;洞壁可從光滑、薄壁到結(jié)節(jié)狀、厚壁。薄層CT掃描能顯示X線胸片上看不到或常規(guī)CT難以清晰顯示的實(shí)變區(qū)的小空洞。本研究中,初診患者薄層CT掃描中小空洞檢出率較高(69.7%),而在復(fù)發(fā)患者中檢出率較低(41.2%)。2組間檢出率相比,差異有統(tǒng)計(jì)意義學(xué)(P＜0.05)。表明盡管小空洞出現(xiàn)是表明初診肺結(jié)核病變活動(dòng)性的重要跡象,然而在復(fù)發(fā)肺結(jié)核中其特異(征)性減低。

二、非特異性薄層CT征象的影像分析

初診與復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者其他非特異性薄層CT征象,根據(jù)檢出率高低其重要性(特異性)也依次減低。(1)在初診肺結(jié)核與可疑復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者2組薄層CT征象中,直徑5～8 mm的不確定(模糊)結(jié)節(jié)(66.7%與41.2%)、支氣管擴(kuò)張(50.0%與61.8%)及小葉實(shí)變(50.0%與11.8%)的檢出率都較高：但不是最高,單一(組)征象應(yīng)不具診斷意義。(2)與初診肺結(jié)核患者組薄層CT征象中支氣管血管扭曲(21.2%)、纖維帶(21.2%)和肺氣腫(27.3%)較不常見(jiàn)相比,可疑復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者組薄層CT征象中支氣管血管扭曲(61.8%)、纖維帶(61.8%)和肺氣腫(50.0%)則更為常見(jiàn)。(3)初診與復(fù)發(fā)2組薄層CT征象間的差異在小葉實(shí)變(P=0.000)、支氣管血管扭曲(P=0.000)、纖維帶(P=0.000)及不確定(模糊)結(jié)節(jié)(P=0.014)等薄層CT征象中差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明其在復(fù)發(fā)肺結(jié)核中較具診斷意義。

三、多層螺旋CT薄層掃描對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核診斷的適應(yīng)證及其局限性

(一)適應(yīng)證

X線胸片發(fā)現(xiàn)病灶,但不能確定肺結(jié)核是否有活動(dòng)性;抗酸桿菌陰性,臨床癥狀明顯,常規(guī)CT雖能顯示較明顯的影像改變,但對(duì)細(xì)微改變顯示欠佳,當(dāng)據(jù)此判定病變是否具有活動(dòng)性非常困難。多層螺旋CT薄層掃描征象較特異,如支氣管壁增厚及小空洞形成共同判讀并結(jié)合臨床資料,將有助于活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷。

(二)局限性

掃描方法僅適于高精度多層螺旋CT;小葉中心結(jié)節(jié)或分枝線樣結(jié)構(gòu)僅適用于肺結(jié)核播散某一方式(經(jīng)支氣管源)或特定階段(早期或復(fù)發(fā))的診斷或鑒別診斷。在另外一些情況下,憑借 X線胸片和(或)常規(guī)CT掃描,當(dāng)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核播散或復(fù)發(fā)的經(jīng)典影像學(xué)征象即可明確診斷為活動(dòng)或復(fù)發(fā)。

總之,在諸種肺結(jié)核薄層CT征象中,線狀、直徑2～4 mm的結(jié)節(jié)狀或樹(shù)芽狀小葉中心病變是新的播散性或復(fù)發(fā)性肺結(jié)核患者最常見(jiàn)和具最特異性的影像學(xué)征象,多層螺旋CT薄層掃描對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核具有可靠的診斷價(jià)值。

多層螺旋CT薄層掃描可提供不能見(jiàn)于X線胸片和不能清晰顯示于常規(guī)CT的活動(dòng)性肺結(jié)核的有價(jià)值的影像信息;即使在懷疑疾病為繼發(fā)性肺結(jié)核的患者中也是如此。若進(jìn)一步與其他較高檢出率的薄層CT的征象及臨床資料密切結(jié)合,則無(wú)疑有助于提高活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷水平。

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