沈慶寶 石秀林 林明珠

據最新的流行病學調查[1]，我國糖尿病患者接近9200萬人，糖尿病已經成為威脅國人健康的重大疾病。糖尿病及并發(fā)癥治療的質量，取決于對糖尿病患者的教育。健康教育是糖尿病治療“五駕馬車”之一，也是糖尿病治療的核心，糖尿病健康教育已成為糖尿病研究的重要課題。傳統(tǒng)教育模式教育時，患者會“忍受”醫(yī)療專業(yè)人員的說教，但他們最終還是按自己得出的結論我行我素。糖尿病看圖對話是一種新型互動教育模式，由國際糖尿病聯(lián)會審核通過，具有科學性，特點：①有人輔導的集體、探索性學習。②結合直觀圖像的學習原則。③啟發(fā)思想的蘇格拉底式對話(通過提問引導對話和得出結論)相結合。本研究把糖尿病看圖對話教育模式應用于糖尿病患者中，取得效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年6月在廈門大學附屬第一醫(yī)院內分泌科病房住院糖尿病患者136例，診斷依據為1999年WHO糖尿病診斷標準[2]，患者隨機分為觀察組和對照組。觀察組68例，男性40例，女性28例，1型糖尿病4例，2型糖尿病64例;對照組68例，男35例，女33例，1型糖尿病2例，2型糖尿病66例。年齡14～72歲，平均年齡(54.06±10.05)歲，文化程度高中以上學歷占63.43%，初中以下學歷占36.57%;病程最短1個月，最長30年，平均病程(8.36±11.07)年。排除神志不清，明顯智力障礙，嚴重精神病或多器官衰竭者。兩組患者在性別、年齡、文化程度、并發(fā)癥及分型等方面差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 本研究采用訪談及問卷調查法收集資料，符合納入標準的患者，入院知情同意后進行第一次問卷測評，隨機分為觀察組和對照組，兩組患者均根據病情予藥物治療和相應的常規(guī)護理，隨后的一年當中定期參加我科舉行的健康教育活動，觀察組采用看圖對話工具的教育模式進行教育，對照組采用傳統(tǒng)式教育，糖尿病?？谱o士針對糖尿病相關知識及治療措施執(zhí)行狀況進行測評，由內分泌?？漆t(yī)生和經過培訓的?？谱o士進行健康教育活動，每周1次，每次60 min、持續(xù)1年。1年后重新進行測評，對所有研究對象采用統(tǒng)一的調查問卷和詢問方式，由?？谱o士對研究對象進行面對面的詢問并填寫調查表。

1.2.2 健康教育內容 觀察組：患者以8～10例為一組，分期輪流采用看圖對話的教育模式進行討論，4套看圖對話工具(①“與糖尿病同行”。②“什么是糖尿病”。③“健康飲食和運動”。④“和胰島素同在”)與一本輔導員指南，輔導員與患者圍繞鋪有幅長1.52 m、寬0.91 m的彩色圖畫的桌子而坐，直觀的圖像可以觸摸，誘發(fā)患者感興趣的話題，由輔導員拋出問題展開討論，討論內容包括：糖尿病的定義、臨床表現(xiàn)、低血糖的癥狀、急、慢性并發(fā)癥、飲食控制及食譜計算、運動的方式、時間、胰島素的種類、保存、注射方法及注意事項、糖尿病自我護理等。患者之間、醫(yī)患之間可以進行交流，談心得、收獲及體會，并可進行咨詢、答疑。每周1次，每次60 min、持續(xù)1年。對照組：用電化教學通過幻燈、投影、錄像等輔助教學手段進行集體授課，這是糖尿病傳統(tǒng)教育的主要形式，包括“什么是糖尿病”、“糖尿病血糖監(jiān)測”、“糖尿病藥物治療、運動療法、飲食治療”等授課內容。每周1次，每次60 min、持續(xù)1年。

1.2.3 測量工具包括以下幾方面的內容 ①糖尿病知識問卷[3]：糖尿病知識方面的測量主要通過糖尿病知識問卷來評估。該問卷共計39個問題，分5個方面，包括糖尿病的癥狀知識4題、危險因素知識8題(主要高危人群)、糖尿病急慢性并發(fā)癥知識11題、預防控制措施知識9題、治療措施應用技能7題，每個問題采用“是”或“否”評分法，“是”表示知道該項內容，“否”表示不知道該項內容。記分方法為每題回答“是”得1分，累加得總分，滿分39分。②自護行為能力采用糖尿病自護行為量表[4]：(Diabetes Self-carScale，DSCS)進行評定。此量表曾在我國臺灣地區(qū)及內地使用，具有良好的信度和效度[5]。本量表的重測信度為0.92，內部一致性檢驗Cronbach'8 a值為0.88。包含飲食控制、規(guī)律運動、遵醫(yī)囑服藥、血糖監(jiān)測、足部護理、血糖異常的處理6個分量表，并采用5點記分法，5=完全做到。4=經常做到，3=有時做到，2=很少做到，1=完全沒有做到。調查時，先向患者解釋調查的目的和量表填寫方法，然后請其根據自己的情況獨立完成，當場填寫問卷并收回檢查，對有疑問的地方當場校正。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據的分析處理，采用t檢驗進行干預前后的指標比較。

2 結果

2.1 兩組糖尿病患者教育前、后對糖尿病知識掌握程度評分的比較：兩組患者教育前對糖尿病知識的掌握程度評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，觀察者組患者教育后對糖尿病知識的掌握程度評分與教育前評分差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，對照組患者教育后與教育前評分差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，教育后，觀察組患者對糖尿病知識的掌握程度評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，(見表1)。

表1 兩組糖尿病患者教育前后對糖尿病知識掌握程度評分的比較。(分，±s)

表1 兩組糖尿病患者教育前后對糖尿病知識掌握程度評分的比較。(分，±s)

組別 n 教育前 教育后 t值 P值＞0.05 ＜0.01 - -68 31.13±3.23 35.53±1.83 9.90 ＜0.01對照組 68 31.06±3.09 33.76±1.54 3.65 ＜0.05 t值 - 0.109 4.48 - -p值觀察組-

2.2 兩組患者教育前后自護行為的比較 兩組患者教育前自護行為的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，教育后，觀察組患者的自護行為、飲食控制、運動治療、血糖監(jiān)測、規(guī)范用藥、足部護理、血糖異常的處理評分均較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)(見表2)。

3 討論

3.1 本研究結果顯示，采用看圖對話工具的教育模式使糖尿病患者的糖尿病知識的掌握程度和自護行為有顯著的改變，差異有統(tǒng)計學意義。觀察組采用糖尿病看圖對話式教育，直觀的圖像，互動式、啟發(fā)式交流、分享體會，患者眼到、耳到、手到、心到來接受新知識，往往事半功倍，主動參與決策過程，應該設定什么目標，采取什么干預方法，讓患者感覺到自己有了當家作主的權利，能夠掌控自己的健康結果。對照組在傳統(tǒng)健康教育前、后的依從性提高不明顯，可能與患者被動接受教育、知識受限的因素有關。提示看圖對話工具的教育模式顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教育方式。

表2 兩組患者教育前后自護行為的比較(分，±s)

表2 兩組患者教育前后自護行為的比較(分，±s)

a教育前組間比較，P＞0.05;b教育后組間比較，P＜0.01;c與本組教育前比較，P＜0.05

自護行為 教育前教育后觀察組 對照組 觀察組 對照組飲食控制 17.01±4.76a 17.23±3.24 22.25±3.21bc 15.02±2.4719.53±2.98運動治療 10.23±1.65a 10.43±1.43 13.87±2.13bc 11.98±1.26血糖監(jiān)測 11.27±3.42a 11.47±3.02 15.87±2.14bc 12.67±3.06規(guī)范用藥 11.37±2.57a 11.28±3.21 13.98±2.56c 13.12±3.10c足部護理 10.23±3.02a 10.35±2.98 16.23±2.89bc 12.78±2.69血糖異常的處理 13.35±3.45a 13.46±2.98 17.02±2.67bc

3.2 看圖對話教育模式-看圖對話工具有助于把一些復雜的糖尿病概念分解成簡單易懂的常識。輔導員提出開放式的問題，可以鼓勵患者通過回答問題找到自信，感到自豪，可以引導大家得出有意義的結論，讓大家各自管理好自己的糖尿病。這樣得出的結論遠比告訴他們怎么做更有意義。當有相似經歷的一些人集中到一起，他們會惺惺相惜，很容易展開交流討論。大家都想為參加討論的人出主意想辦法，他們也可以相互學習對方的經驗?？磮D對話學習的過程中，對話+討論至關重要，看圖對話工具能吸引人參與討論，幫助大家增加記憶的信息量，因為學習過程中涉及了不同的承諾方式，所以知識保留率(記憶效率)大大提高，并促使他們按自己的學習收獲采取行動 (即，改變自己的行為)，通過學習，帶來行為改變，從而改善臨床指標，長此以往就可以改善整個健康狀態(tài)。3.3 輔導員-?？平】到逃?應具糖尿病?？葡嚓P知識，敏捷的思維能力、應變能力，能調動患者的積極性、調動氛圍，不要冷場，要不斷地拋出問題，用蘇格拉底式的問答，要學會傾聽、包容、要有親和力。輔導員的角色的轉變不再是一個填鴨式的宣教者。輔導員在教育過程中的作用不可忽視。在討論過程中如何掌控和應對可能出現(xiàn)的各種難以預見的狀況等，對組織討論的輔導員提出了嚴峻的挑戰(zhàn)，患者之間對知識的掌握程度也參差不齊，在討論中各抒己見，這就要求輔導員思緒條理清晰，掌控力強，能適時引導患者，具有更好的溝通能力和組織協(xié)調能力。輔導員特別要讓大家把重點放在所討論的話題上，盡量避免隨便亂說，脫離主題，談論毫不相干或者對大家沒有什么價值的內容。

3.4 糖尿病是終身疾病，隨著病程的進展，患者會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如失明，腎功能衰竭，肢體壞疽，心血管疾病和腦血管意外等[6]。糖尿病并發(fā)癥極大地增加了糖尿病的致殘率和死亡率[7]，嚴重影響患者的生活質量，并給社會造成了巨大的負擔。因治療的復雜性和長期性，需要患者有正確的糖尿病知識，足夠的依從性，主動配合，使治療和護理得到更好的延續(xù)，才能保證治療效果，避免并發(fā)癥的發(fā)生。糖尿病的控制除了合理治療外，在很大程度上取決于患者的健康知識和信念，遵醫(yī)行為，良好的生活習慣和自我監(jiān)控[8]，因此糖尿病健康教育尤其重要，其本身也是一種治療[9]，具有良好的社會效應。實施有效的糖尿病健康教育方式可以有效的提高糖尿病患者的治療護理依從性，對患者控制血糖，避免或者延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質量具有重要意義。

4 結論

國際糖尿病聯(lián)盟提出了糖尿病綜合治療的五大“法寶”即：飲食控制、運動療法、藥物治療、血糖控制和糖尿病教育。飲食是基礎、運動是手段、藥物是武器、血糖控制是保障、而教育是核心。如何尋找有效的教育方式提高患者依從性，改變患者自護行為，已成為目前糖尿病防治的重要問題[10]。因此，護士應具備全面的專業(yè)知識，不斷學習新知識，新技能，不斷地提高自身的業(yè)務素質，同時采用有效的健康教育模式，制定全面系統(tǒng)的教育課程，在糖尿患者群中進行推廣。如何將看圖對話工具巧妙的結合中國國情在廣大糖尿病患者中廣泛運用將成為我們之后探索的重點。

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