羅兆文

（廣州市荔灣區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東廣州 510160）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患者多為老年人，近年來(lái)其發(fā)病率逐漸升高，在我國(guó)7個(gè)地區(qū)20 245例成年人群中的調(diào)查研究中，其發(fā)病率占40歲以上人群的8.2%，目前居全球死亡原因的第4位，直接影響人群生活質(zhì)量及死亡率。慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（AECOPD）可導(dǎo)致肺功能急劇下降，感染是導(dǎo)致其發(fā)生的重要誘因。控制感染的理想治療方案是根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素。本文對(duì)208例AECOPD患者的痰培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析，研究其病原菌及其耐藥情況，為合理使用抗生素提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年10月～2010年10月于我院住院的患者，所有患者詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查，攝胸部X線片、肺功能檢查，均符合我國(guó)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[1]，第一秒用力呼氣容積（FEV1）＜80%預(yù)計(jì)值和FEV1與用力肺活量之比（FEV1/FVC%）＜70%。AECOPD是指在原有COPD基礎(chǔ)上氣促加重，伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）黏度改變以及發(fā)熱等，肺部出現(xiàn)干濕啰音或干濕啰音增多，胸片提示雙肺紋理增多紊亂或有浸潤(rùn)性病灶。共選擇208例，其中，男127例，女81例；平均年齡（67.7±9.8）歲。全部病例入院24 h內(nèi)送痰培養(yǎng)檢查。

1.2 標(biāo)本采集

盡量在行抗生素治療前采集標(biāo)本。囑患者先行漱口，并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢，對(duì)于有意識(shí)障礙及不能配合者，應(yīng)用無(wú)菌吸痰管吸取痰液標(biāo)本，痰液置于無(wú)菌容器內(nèi)，盡快送檢，不得超過(guò)2 h。

1.3 培養(yǎng)及鑒定方法

挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本（鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/低倍視野，多核白細(xì)胞＞25個(gè)/低倍視野，或兩者比例＜1∶2.5）。以合格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基上，必要時(shí)加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標(biāo)準(zhǔn)4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。按標(biāo)準(zhǔn)微生物學(xué)方法鑒定，采用WHO推薦的改良K-B法，結(jié)果按NCCLS2004標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果。真菌鑒定以涂片可見(jiàn)大量孢子和菌絲，培養(yǎng)有真菌生長(zhǎng)為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 質(zhì)控菌株及材料

質(zhì)控菌株購(gòu)自于我國(guó)衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心，為ATCC25922、ATCC25923、ATCC27583。 細(xì)菌生化鑒定管、抗生素紙片、營(yíng)養(yǎng)瓊脂、MH瓊脂均購(gòu)于上?？婆d生物科技有限公司。

2 結(jié)果

2.1 致病菌種及構(gòu)成比

從208例患者的痰標(biāo)本中共檢出144株病原菌，檢出率為69.23%，其中，革蘭陰性菌75例，占52.08%；革蘭陽(yáng)性菌39例，占27.08%；真菌30例全部為白色念珠菌，占20.83%。在革蘭陰性菌中，以銅綠假單胞菌為主，分離出31株；其次為大腸埃希菌，分離出14株；肺炎克雷伯菌18株；流感嗜血桿菌4株；副流感嗜血桿菌5株；陰溝腸桿菌2株；嗜麥芽寡嗜單胞菌1株。革蘭陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌為主，分離出27株，其他有肺炎鏈球菌10株，糞腸球菌2株。見(jiàn)表1。

表1 主要病原菌分布情況Tab.1 The distribution of the main pathogens

2.2 藥敏結(jié)果

2.2.1 培養(yǎng)出的革蘭陽(yáng)性菌藥敏情況 革蘭陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌為主，總體對(duì)青霉素耐藥率最高，為92.56%；未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥菌株，對(duì)利福平、呋喃妥因耐藥率相對(duì)較低，分別為14.81%、7.40%；其他抗生素耐藥率為59.26%～88.89%。見(jiàn)表2。肺炎球菌及糞腸球菌耐藥情況低于金黃色葡萄球菌。

2.2.2 培養(yǎng)出的革蘭陰性菌藥敏情況 革蘭陰性菌普遍對(duì)頭孢一、二、三代抗生素耐藥，對(duì)頭孢四代保持敏感性，但銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶敏感，耐藥率僅為19.25%；對(duì)于青霉素類耐藥嚴(yán)重，可達(dá)90%以上；對(duì)于β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合抗生素仍保持一定的敏感性，耐藥率為38.71%～42.85%；氨基糖苷類抗生素耐藥率較高，達(dá)70%以上；碳青霉烯類抗生素耐藥率極低，僅為3.32%～7.14%；銅綠假單胞菌對(duì)于環(huán)丙沙星、頭孢他啶、哌拉西林的耐藥性低于其他菌屬。見(jiàn)表3。

2.2.3 培養(yǎng)出的真菌藥敏情況 本研究中真菌培養(yǎng)以白色念珠菌為主，其中對(duì)氟康唑、伏立康唑的耐藥率分別達(dá)79.31%、82.76%；兩性霉素B及5-氟胞嘧啶耐藥率較低，分別為11.11%及17.24%。見(jiàn)表4。

表2 金黃色葡萄球菌耐藥情況（%）Tab.2 The antibiotic resistance of Staphylococcus aureus(%)

表3 前3位革蘭陰性菌耐藥情況Tab.3 The antibiotic resistance of the top three gram-negative bacillus

表4 白色念珠菌耐藥情況Tab.4 The antibiotic resistance of Candida albicans

3 討論

COPD是目前世界上第二大慢性非傳染性疾病，全球患者數(shù)高達(dá)6 000萬(wàn)人，每年可造成300萬(wàn)人死亡。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，1990年COPD占人口死亡病因的第6位，到2020年可能升至第3位。AECOPD是引起COPD發(fā)展的重要因素，可導(dǎo)致肺功能急劇下降，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，是死亡率升高的主要原因之一。因此，及時(shí)診斷和治療AECOPD具有重要意義。大多數(shù)COPD患者每年發(fā)生2～4次急性加重，每次發(fā)作持續(xù)7～14 d。近幾年來(lái)，隨著新技術(shù)的應(yīng)用，如進(jìn)行細(xì)菌負(fù)荷定量分析、應(yīng)用支氣管鏡標(biāo)本、分子流行病學(xué)、免疫學(xué)、氣道炎癥指標(biāo)測(cè)定，進(jìn)一步驗(yàn)證了細(xì)菌感染在AECOPD中的作用。已有研究資料表明，引起AECOPD的原因中感染占2/3，其中又以細(xì)菌感染為主[2-4]。

本研究從208例患者的痰標(biāo)本中共檢出144株病原菌，檢出率為69.23%，提示對(duì)于AECOPD患者，下呼吸道細(xì)菌感染在其病程中有重要意義。本研究結(jié)果顯示，檢出的144株病原菌中，革蘭陰性菌75例，占52.08%；革蘭陽(yáng)性菌39例，占27.08%；真菌30例全部為白色念珠菌，占20.83%。張?jiān)吕虻萚5-7]的報(bào)道中，COPD痰培養(yǎng)結(jié)果中均以革蘭陰性菌為主，其次為白色念珠菌、革蘭陽(yáng)性菌，與本研究結(jié)果相似。

在分離的革蘭陽(yáng)性菌株中以金黃色葡萄球菌為主，占18.70%，肺炎鏈球菌占6.94%，糞腸球菌占1.39%。金黃色葡萄球菌耐藥性較高，總體對(duì)青霉素耐藥率最高，為92.56%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥菌株。主要原因?yàn)榻陙?lái)隨著抗生素的普及，以及臨床對(duì)于抗生素的不合理應(yīng)用，各種病原菌的耐藥越來(lái)越嚴(yán)重，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染率增加。COPD患者多為老年人，伴有基礎(chǔ)疾病、免疫力低下，為MRSA的易感人群，所以感染率高，在結(jié)果中呈高度耐藥表現(xiàn)，總體對(duì)青霉素耐藥率高，為92.56%，對(duì)呋喃妥因、利福平耐藥性相對(duì)較低，為7.40%和14.81%，克林霉素曾被認(rèn)為對(duì)于葡萄球菌有良好的效果，也是對(duì)青霉素過(guò)敏者的首選替代藥物，但其耐藥性亦逐年升高，本研究中耐藥性達(dá)59.26%，可見(jiàn)常見(jiàn)傳統(tǒng)藥物，如青霉素類，已經(jīng)不能用于金黃色葡萄球菌的經(jīng)驗(yàn)治療，克林霉素應(yīng)選擇性使用。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥菌株，萬(wàn)古霉素是目前臨床上治療MRSA唯一療效肯定的抗生素，但是隨著萬(wàn)古霉素的廣泛使用，相信不久就會(huì)出現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的MRSA，因此現(xiàn)在就必須適量地慎用萬(wàn)古霉素。

本研究的144株痰培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果中，共檢出革蘭陰性菌75株，占52.08%，其中銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主要的陰性病原菌，耐藥情況亦堪憂。革蘭陰性菌對(duì)于呼吸道黏膜黏附性較強(qiáng)，易定植于呼吸道而引起感染，COPD患者反復(fù)急性發(fā)作，頻繁使用廣譜抗菌藥物，敏感菌被消滅，而耐藥陰性菌感染機(jī)會(huì)增多。革蘭陰性菌普遍對(duì)頭孢一、二、三代抗生素耐藥；對(duì)于青霉素類耐藥嚴(yán)重，可達(dá)90%以上；氨基糖苷類抗生素耐藥率達(dá)70%以上；對(duì)頭孢四代、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合抗生素仍保持一定的敏感性，耐藥率為38.71%～42.85%；碳青霉烯類抗生素耐藥率極低，僅為3.32%～7.14%。因此，當(dāng)明確為革蘭陰性菌感染時(shí)，應(yīng)選用敏感抗生素，重癥患者應(yīng)使用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合抗生素、碳青霉烯類抗生素。銅綠假單胞菌通常認(rèn)為其侵襲性弱，屬條件致病菌，常發(fā)生于慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、肺癌和肺結(jié)核等全身或氣道局部免疫力嚴(yán)重下降的患者，在本研究中檢出率為21.53%，其對(duì)于環(huán)丙沙星、頭孢他啶、哌拉西林的耐藥性低于其他陰性菌，可以選擇性使用。

近年來(lái)，真菌的感染率逐漸增高，本文真菌的檢出率達(dá)20.83%，與國(guó)內(nèi)學(xué)者的報(bào)道率相似，其可能原因是COPD患者長(zhǎng)期反復(fù)使用廣譜抗生素、皮質(zhì)激素、合并多種基礎(chǔ)疾病。本研究中分離的真菌主要為白色念珠菌，藥敏結(jié)果顯示對(duì)氟康唑、伏立康唑的耐藥率分別達(dá)79.31%、82.76%，這可能與臨床使用吡咯類藥物廣泛且不規(guī)范所造成，兩性霉素B及5-氟胞嘧啶耐藥率較低，分別為11.11%及17.24%，但因其副作用大，極少使用。真菌感染通常臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型，診斷難度大，并且隨著耐藥性的產(chǎn)生，治療難度亦有增加，導(dǎo)致病情延誤。因此，要提高對(duì)于真菌感染的認(rèn)識(shí)，合理使用抗生素、激素、免疫抑制劑，合理使用抗真菌藥物，預(yù)防真菌性感染的發(fā)作。

綜上所述，在本研究中AECOPD患者痰培養(yǎng)結(jié)果中以革蘭陰性菌為主，主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，銅綠假單胞菌感染率高；在分離的革蘭陽(yáng)性菌株中以金黃色葡萄球菌為主；真菌的檢出率達(dá)20.83%。各種病原菌的耐藥率高，考慮主要與COPD患者長(zhǎng)期反復(fù)使用廣譜抗生素、皮質(zhì)激素、合并多種基礎(chǔ)疾病相關(guān)。病原菌明確時(shí)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素；不明確時(shí)，可以給予經(jīng)驗(yàn)性治療，宜選用頭孢三、四代抗生素及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合抗生素聯(lián)合用藥，注意監(jiān)測(cè)真菌感染，盡快控制感染，避免肺功能不斷惡化，提高生活質(zhì)量，降低病死率。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1):8-17.

[2]Nseir S,Di Pompeo C,Cavestri B,et al.Multiple-drug-resistant bacteria in patients with severe acute exacerbation of chronic obstructive pul monary disease:prevalence,risk factors,and outcome[J].Crit Care Med,2006,34(12):2959-2966.

[3]Wilson R.Bacteria,antibiotics and COPD[J].Eur Respir J,2001,17(5):995-1007.

[4]Murphy TF,Sethi S,Niederman MS.The role of bacteria in exacerbations of COPD.A constructive view[J].Chest,2000,118(1):204-209.

[5]張?jiān)吕?龐仲華.慢性阻塞性肺疾病急性加重期細(xì)菌學(xué)與肺功能的關(guān)系[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2000,14(4):203.

[6]黃寶洪,張挪富.慢性阻塞性肺疾病患者下呼吸道病原菌及其藥敏[J].廣東醫(yī)學(xué),2000,21(2):147.

[7]朱惠仙,胡家安,黃紹光.慢性阻塞性肺疾病急性加重期的呼吸道病原菌及其耐藥性[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,2001,24(1):27.