薛 琿，陳春梅，買蘇木·馬合木提

心源性休克是危重的心臟病，也是重癥病房患者常見的死亡原因之一，尤其是老年患者，休克頑固難以糾正，單純使用血管活性藥物及各種強心藥物往往治療效果較差，死亡率高，可達70% ～80%［1］。主動脈球囊反搏 (intra－aortic balloon pumping，IABP)支持治療最常見使用于心源性休克［2］，并可以增加冠狀動脈血流速度，降低左心室的后負荷，改善心臟功能，為危重老年患者提供救治手段，并為外科手術(shù)爭取到時間，亦可使一部分病人存活時間延長［3］。本組共收集15例危重老年患者出現(xiàn)心源性休克中應用床邊IABP效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 15例住院患者中，男9例，女6例;年齡63～82歲，平均 (68.0±11.9)歲。其中急性心肌梗死11例、頑固性心力衰竭3例、重癥病毒性心肌炎1例。15例患者年齡均＞60歲并符合心源性休克的診斷標準［4］:(1)有客觀的心功能不全的相關證據(jù)。(2)收縮壓＜90mmHg。(3)臨床出現(xiàn)低灌注表現(xiàn):尿量不使用利尿劑＜20ml/h;精神意識較差;皮膚灰白，四肢濕冷。(4)排除其他原因所致的休克。所有患者均行氣管插管行機械通氣、多巴胺、洋地黃藥物、抗感染、利尿、營養(yǎng)心肌等治療，血壓難以維持，處于頑固性休克狀態(tài)，入院后1～4d行IABP治療。

1.2 方法 15例患者全部床邊行IABP術(shù)，采用Seldinger股動脈穿刺，將IABP氣囊導管逆行置入胸主動脈。經(jīng)胸片確認，留置氣囊導管于左鎖骨下動脈開口下方2cm處和腎動脈開口上方的降主動脈內(nèi)。氣囊導管的選擇標準是氣囊充盈后阻塞主動脈管腔的80% ～90%。氣囊均使用容積為40ml。操作時需要注意，氣囊遠端需位于腎動脈開口上方，避免影響腎血管的灌注。IABP選擇的觸發(fā)方式采用心電觸發(fā)，氣囊反搏與心搏之比開始時選擇1:1，根據(jù)患者血流動力學狀況調(diào)整反搏頻率。應用IABP期間，常規(guī)給予普通肝素抗凝，并定時監(jiān)測全血活化凝血時間 (ACT)，控制在200～250s［5］。IABP的禁忌證:(1)嚴重的主動脈瓣關閉不全;(2)主動脈竇瘤破裂、主動脈夾層;(3)凝血功能障礙; (4)腦出血急性期;(5)嚴重周圍血管病變等［6］。IABP應用的有效標準和撤除指征:使用IABP有效標準:臨床狀況改善，多巴胺、多巴酚丁胺用量減少〔一般＜15μg/(kg·min)〕，血壓回升，舒張壓升高，心率、心律恢復正常，尿量增加，末梢循環(huán)改善。停用IABP指征: (1)多巴胺、多巴酚丁胺≤6μg/(kg·min);(2)平均動脈壓≥80mmHg，尿量≥2ml/kg/h;(3)停用呼吸機后，血氣正常; (4)降低反搏比例后上述指標正常［7］。撤除導管后，應按壓穿刺部位20～30min，加壓繃帶包扎，患肢制動12h。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用配對資料的t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

15例患者 IABP輔助時間為 36～216h，平均 (92±37.89)h。15例患者經(jīng)IABP救治后13例患者血流動力學有不同程度改善，平均動脈壓上升，心率趨于正常，尿量增加，多巴胺用量下降，2例患者治療無效死亡，總有效率為86.67%，IABP應用前后組別比較見表1。

表1 IABP治療前后MAP、尿量、心率、多巴胺的劑量的前后比較()Table 1 Comparison of some indexes between two groups

表1 IABP治療前后MAP、尿量、心率、多巴胺的劑量的前后比較()Table 1 Comparison of some indexes between two groups

MAP(mmHg)48.25±8.89 86.67±8.89 ＜0.05尿量〔μg/(kg·min)〕 0.59±2.08 2.22±3.04 ＜0.01心率 (次/min) 119.05±9.23 93.70±4.55 ＜0.05多巴胺的劑量〔μg/(kg·min)〕15.52±4.91 6.68±1.82 ＜0.01

3 討論

IABP的作用機制:(1)降低心臟后負荷:IABP工作時，氣囊在主動脈瓣開放前迅速去充盈，使主動脈腔內(nèi)瞬時減壓，降低主動脈瓣開放時所需要的壓力和左心室射血阻力，降低左心室的后負荷，從而減少心臟做功。在心肌收縮力不變的情況下，心排血量增加。研究表明IABP能使心搏出量增加10%～40%［8］。(2)提高舒張壓:當主動脈瓣關閉、心室舒張時，氣囊立即充盈擴張，將主動脈的血液驅(qū)回主動脈根部，使主動脈弓根部的舒張期壓力上升，冠狀動脈灌注壓增加，從而使心肌灌注得到改善。(3)改善心肌的供血和供氧:IABP通過以下途徑使心肌供氧得到改善:(1)反搏壓升高，使舒張期冠狀動脈壓升高，心肌微血管壓升高。(2)左心室收縮時氣囊快速去充盈，減輕左心室后負荷和降低心肌的張力，并增加心臟每搏量，提高射血分數(shù)。

15例老年患者均病情危重，無條件轉(zhuǎn)運至導管室行直視下行IABP術(shù)，經(jīng)床邊IABP后循環(huán)功能得到不同程度的改善，病情好轉(zhuǎn)。由于無法直接觀察球囊的位置，術(shù)前估計球囊的插入深度相當重要。術(shù)后應經(jīng)床邊胸部X線片證實球囊的位置。并于術(shù)后常規(guī)監(jiān)測全血活化凝血時間、血小板、肌酐等指標。本研究結(jié)果表明，床邊IABP對于老年心源性休克的患者具有確實、有效的治療作用，能在應用后很快增加冠脈循環(huán)的灌注壓、提高平均動脈壓，改善心肌供血及血流動力學狀態(tài)，近期療效十分肯定。

綜上所述，主動脈球囊反搏越來越多地應用于由于各種危重心臟疾患導致的低心排患者，已成為目前臨床使用最廣泛的心臟輔助裝置之一。IABP在心源性休克中的應用及效果已經(jīng)在很多實驗中得到證實，在有適應證的患者中盡早使用IABP［9］，對于改善患者的預后具有重要價值，更應該積極的采取一切有效的手段，將IABP用于我們的臨床實踐中。值得注意的是單純的IABP的治療作用還是有限的，還需要呼吸機、血透等多種循環(huán)支持治療技術(shù)［10］，并在治療的過程中應積極治療原發(fā)病。對于IABP使用范圍、時機及療效相關因素的認識還有待統(tǒng)一和進一步提高。

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10 Achour H，Boccalandro F，F(xiàn)elli P，et al.Mechanical left ventricular unloading prior to reperfusion reduce infarct size in acanine infarction model［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2005，64:182－192.