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南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院消化科1（510515） 南方醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院臨床教育培訓中心2

對于結(jié)腸鏡技能的培訓，南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院內(nèi)鏡中心既往主要是讓受訓學員在對患者的實踐操作中建立相對穩(wěn)定的基本技能，在此基礎(chǔ)上通過在原單位進一步進行臨床實踐操作以鞏固和完善相關(guān)技能。自南方醫(yī)院臨床教育培訓中心引進仿真內(nèi)鏡系統(tǒng)后，結(jié)腸鏡受訓學員的培訓過程改為先通過仿真內(nèi)鏡系統(tǒng)學習基本結(jié)腸鏡技能，再于內(nèi)鏡中心對患者進行結(jié)腸鏡實踐操作以掌握相關(guān)技能。研究[1]證實仿真內(nèi)鏡系統(tǒng)在結(jié)腸鏡初學者培訓中的效果確定，通過該系統(tǒng)建立的結(jié)腸鏡技能可有效轉(zhuǎn)移至患者，由此縮短學員的培訓時間，并能減少患者的痛苦。此外，從該系統(tǒng)獲得的技能可得到有效保持[2]。

在仿真結(jié)腸鏡訓練過程中，學員可根據(jù)自身習慣采用不同訓練模式，但尚未見比較不同訓練模式有效性的文獻報道，對不同訓練模式的優(yōu)劣仍存在爭議。本研究通過比較不同仿真結(jié)腸鏡訓練模式對建立結(jié)腸鏡技能的作用，旨在發(fā)現(xiàn)最優(yōu)化的訓練模式，為仿真結(jié)腸鏡科學化訓練方法的建立奠定基礎(chǔ)。

對象與方法

一、操作系統(tǒng)

仿真內(nèi)鏡系統(tǒng)（AccuTouch?Endoscopy Simulator）全英文操作模式購自Immersion公司，為使受訓學員熟練掌握該系統(tǒng)，培訓中心對結(jié)腸鏡操作模塊指南進行了漢化，以便于學員的閱讀和掌握。同時開發(fā)相關(guān)功能，使仿真內(nèi)鏡系統(tǒng)的功能達到最大化，包括訓練模塊內(nèi)容、目的、相關(guān)按鈕功能、操作步驟和具體病例演示，并配合截圖加以說明。

二、方法

根據(jù)預先設(shè)置的訓練目標、內(nèi)容和時間進行仿真內(nèi)鏡系統(tǒng)訓練。首先應用仿真內(nèi)鏡系統(tǒng)的相應模塊進行結(jié)腸鏡相關(guān)理論的學習，包括：①概述：包括結(jié)腸鏡診斷過程的定義、適應證、禁忌證、并發(fā)癥等；②解剖：主要是結(jié)腸解剖結(jié)構(gòu)圖；③患者準備：了解術(shù)前知情同意書、腸道準備、術(shù)前用藥、患者體位等；④器械：展示獲取活檢標本所需的常用器械和結(jié)腸鏡室的布置。

完成上述學習內(nèi)容后，進入仿真結(jié)腸鏡模擬病例操作模塊，選擇病例進行練習，訓練結(jié)束后對學員進行考核評分。學員完成1次完整操作（從肛門進鏡送達回腸末端至完全退出肛門）后，系統(tǒng)會對此次操作的每個環(huán)節(jié)進行統(tǒng)計分析并給出相應評分（腸袢形成的評分應結(jié)合全結(jié)腸顯像進行）。將系統(tǒng)評分項目分為4類，包括安全性（有無穿孔、出血、黏膜下血腫等并發(fā)癥發(fā)生）、準確度（視野丟失情況、各解剖部位的檢查是否完整和清晰、是否發(fā)現(xiàn)病變等）、速度（操作時間）和患者舒適性（殘氣量、腸袢形成等），各類評分乘以相應權(quán)重即為每位學員的最終考核評分。因?qū)Y(jié)腸鏡初學者，操作安全性和準確度非常重要，故這兩個項目設(shè)置的權(quán)重較大，占總分的70%；其余兩項的權(quán)重相對較小，僅占30%。

在訓練目標、內(nèi)容和時間統(tǒng)一的前提下，將參訓的9名臨床醫(yī)學專業(yè)男性本科學員分為三組，每組3名。A組采取整體訓練法，即重復進行完整的模擬操作；B組采用分段訓練法，即將結(jié)腸鏡操作分段，實行每段過關(guān)法訓練，具體為將結(jié)腸鏡操作按照仿真內(nèi)鏡系統(tǒng)指南要求分為肛管和直腸的插入、通過乙狀結(jié)腸-降結(jié)腸移行部、通過脾曲、通過橫結(jié)腸、通過肝曲、通過升結(jié)腸到達盲腸、通過回盲瓣進入回腸末端等各個階段，每個階段過關(guān)后，再進行下一階段的訓練；C組采取整體訓練與關(guān)鍵階段相結(jié)合的方法，即根據(jù)系統(tǒng)對操作環(huán)節(jié)的評分和學員自身感受存在缺陷的環(huán)節(jié)，在整體訓練過程中對缺陷環(huán)節(jié)重點加以訓練，如通過降乙結(jié)腸的環(huán)節(jié)存在缺陷時，則在整體訓練過程中對此環(huán)節(jié)進行反復強化訓練。訓練結(jié)束后，對三組學員的評分進行統(tǒng)計分析，以判斷最適合結(jié)腸鏡受訓學員的訓練模式。

三、關(guān)鍵定義

為便于理解，本研究設(shè)置如下定義：①考核總分越高，表明學員對結(jié)腸鏡技能的掌握越好；②殘氣量評分越高，表明殘留氣體量越少；③腸袢形成評分越高，表明形成的腸袢越少；④操作時間評分越高，表明操作速度越快。

四、統(tǒng)計學分析

應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，多組間計量資料的比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用Bonferroni法，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、一般情況

均衡性檢驗示三組學員在年齡、學習成績、體育成績方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

二、訓練模式比較

單因素方差分析示三組間考核總分差異有統(tǒng)計學意義（A 組：83.33±0.58；B 組：84.33±0.58；C組：93.00±1.00；F=146.400，P=0.000）， 方差齊性檢驗示方差齊（P=0.709），Bonferroni法行兩兩比較示C組總分明顯高于A、B兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000），提示C組學員掌握的結(jié)腸鏡技能最好。

進一步行差異原因分析，結(jié)果示三組間安全性和準確度評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但殘氣量（F=13.000，P=0.007）、腸袢形成（F=17.167，P=0.003）和操作時間（F=9.333，P=0.014）評分差異有統(tǒng)計學意義。方差齊性檢驗示三組間殘氣量、腸袢形成和操作時間評分方差齊，Bonferroni法行兩兩比較示C組殘氣量評分顯著高于A組（P=0.018）和B組（P=0.011），提示C組學員行仿真結(jié)腸鏡操作的殘留氣體量最少；C組腸袢形成評分亦顯著高于A 組（P=0.005）和 B 組（P=0.012），提示 C 組學員行仿真結(jié)腸鏡操作形成的腸袢最少；C組操作時間評分僅高于B組（P=0.016），與A組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.090），提示C組和A組學員行仿真結(jié)腸鏡操作速度較快（見表1）。

表1 三組訓練模式部分評分比較

討 論

仿真內(nèi)鏡系統(tǒng)采用了人體解剖視覺重現(xiàn)和力反饋技術(shù)，因此具有模擬器畫面清晰、消化管道逼真、器械真實、操作手感與臨床實踐基本相同等優(yōu)點，可廣泛用于消化內(nèi)鏡的培訓。目前，全球已有100多所醫(yī)學仿真培訓中心，并成立了地區(qū)和全球性仿真醫(yī)學教學專業(yè)協(xié)會。當前仿真培訓的發(fā)展趨勢為不再局限于單項診療技能的仿真練習器，而是向更高級的仿真訓練發(fā)展，包括模擬人、虛擬臨床工作站等。實踐證實仿真內(nèi)鏡系統(tǒng)用于消化內(nèi)鏡的培訓[3～6]，可作為傳統(tǒng)消化內(nèi)鏡教學有益的補充。

然而仿真內(nèi)鏡的訓練模式仍有待研究，如是否需要教師指導，還是學員利用仿真內(nèi)鏡系統(tǒng)的反饋進行自我學習。Snyder等[7]的研究發(fā)現(xiàn)教師指導學員進行仿真系統(tǒng)訓練與學員依靠仿真系統(tǒng)的反饋獨立進行仿真系統(tǒng)訓練效果相當；但Kruglikova等[8]的研究發(fā)現(xiàn)教師指導學員進行仿真系統(tǒng)訓練優(yōu)于學員獨立進行仿真系統(tǒng)訓練；還有學者認為在仿真系統(tǒng)訓練中應加入見習課程，其效果要明顯優(yōu)于仿真系統(tǒng)訓練和單純觀看錄像。上述研究結(jié)論間存在較大分歧，因此有必要對仿真內(nèi)鏡的訓練模式進行優(yōu)化研究。

本課題根據(jù)目前仿真內(nèi)鏡訓練模式的研究熱點和學員自發(fā)采用的不同訓練模式進行試驗設(shè)計，結(jié)果顯示在訓練目標、內(nèi)容和時間相同的情況下，采用不同訓練模式的效果存在明顯差異，其中整體訓練與關(guān)鍵階段相結(jié)合的訓練模式是仿真結(jié)腸鏡最優(yōu)化的訓練模式，盡管在安全性和準確度方面與其他訓練模式無統(tǒng)計學差異，但在患者舒適性（殘氣量、腸袢形成）和速度（操作時間）方面具有明顯優(yōu)勢，可明顯降低患者的痛苦指數(shù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，整體訓練與關(guān)鍵階段相結(jié)合法在操作速度方面優(yōu)于分段訓練法，但與整體訓練法無明顯差異，表明分段訓練法在提高操作速度方面需與整體訓練法相結(jié)合，進一步說明了整體訓練與關(guān)鍵階段相結(jié)合法具有一定的優(yōu)勢，因此推薦采用該法作為仿真結(jié)腸鏡的訓練模式。

本研究是對仿真內(nèi)鏡系統(tǒng)不同訓練模式的初步研究，盡管在研究方法上采用了隨機分組設(shè)計，論證強度比描述性研究高，但在評分內(nèi)容、權(quán)重設(shè)置等方面還處于探索階段，相關(guān)研究還有待進一步深入。

1 Park J,MacRae H,Musselman LJ,et al.Randomized controlled trial of virtual reality simulator training:transfer to live patients.Am J Surg,2007,194(2):205-211.

2 Snyder CW,Vandromme MJ,Tyra SL,et al.Retention of colonoscopy skills after virtual reality simulator training by independent and proctored methods.Am Surg,2010,76(7):743-746.

3 Luursema JM,Buzink SN,Verwey WB,et al.Visuospatial ability in colonoscopy simulator training.Adv Health Sci Educ Theory Pract,2010,15(5):685-694.

4 Fayez R,Feldman LS,Kaneva P,et al.Testing the construct validity of the Simbionix GI MentorⅡvirtual reality colonoscopy simulator metrics:module matters.Surg Endosc,2010,24(5):1060-1065.

5 Buzink SN,Koch AD,Heemskerk J,et al.Acquiring basic endoscopy skills by training on the GI MentorⅡ.Surg Endosc,2007,21(11):1996-2003.

6 Ahlberg G,Hultcrantz R,Jaramillo E,et al.Virtual reality colonoscopy simulation:a compulsory practice for the future colonoscopist?Endoscopy,2005,37(12):1198-1204.

7 Snyder CW,Vandromme MJ,Tyra SL,et al.Effects of virtual reality simulator training method and observational learning on surgical performance.World J Surg,2011,35(2):245-252.

8 Kruglikova I,Grantcharov TP,Drewes AM,et al.The impact of constructive feedback on training in gastrointestinal endoscopy using high-fidelity Virtual-Reality simulation:a randomised controlled trial.Gut,2010,59(2):181-185.