楊文增，李夢旭，齊麗麗，魏若晶，王全勝，張 萌，郭景陽

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷普及，經(jīng)皮腎鏡 碎石術(shù) (PCNL)已基本取代開放手術(shù)成為治療上尿路結(jié)石的主要方法。目前有很多關(guān)于PCNL技術(shù)與結(jié)果的臨床報道，但是PCNL對不同體質(zhì)指數(shù)患者的影響鮮有報道。本研究對2007年2月—2010年9月于我院行PCNL治療的不同體質(zhì)指數(shù)患者進行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年2月—2010年9月ASA 1～3級的擇期行PCNL治療患者106例為研究對象，其中男55例，女51例;年齡25～69歲。納入標準:(1)具有明確PCNL手術(shù)指征的腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石患者;(2)術(shù)前合并高血壓者控制血壓在正常范圍，糖尿病患者血糖控制在＜8.3 mmol/L; (3)術(shù)前檢查凝血功能、心肺功能、肝腎功能無明顯異常;(4)全部手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，排除技術(shù)因素造成的差異。排除標準:(1)存在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)難度加大者，如脊柱側(cè)彎、異位腎、馬蹄腎、腎旋轉(zhuǎn)不良等畸形者;(2)既往有腎臟及上腹部手術(shù)史;(3)孤立腎患者或?qū)?cè)腎臟存在病變以致腎功能不全者; (4)合并有腎結(jié)核或腎腫瘤患者。

1.2 分組 術(shù)前均行泌尿系B超、靜脈腎盂造影、CT成像等檢查，靜脈腎盂造影不顯影者行逆行腎盂造影。其中體質(zhì)指數(shù)＜18.5 kg/m2患者29例為A組，男13例，女16例，結(jié)石大小2.9～5.1 cm，平均3.59 cm;18.5 kg/m2≤體質(zhì)指數(shù) ＜24.0 kg/m2患者40例為B組，男21例，女19例，結(jié)石大小3.1～5.3 cm，平均3.66 cm;體質(zhì)指數(shù)≥24.0 kg/m2患者37例為C組，男21例，女16例，結(jié)石大小3.1～5.2 cm，平均3.63 cm。三組患者性別、年齡、結(jié)石大小具有均衡性。

1.3 手術(shù)方法 患者均由同一組醫(yī)師完成，采用連續(xù)硬膜外麻醉。先經(jīng)尿道利用膀胱鏡向患側(cè)輸尿管逆行插入F 5輸尿管導(dǎo)管，留置尿管后改為俯臥位，腰部墊高，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管持續(xù)灌注0.9%氯化鈉溶液建立“人工腎積水”。行患腎超聲掃描檢查，選擇合適穿刺點，在超聲引導(dǎo)下將穿刺套管針穿入患腎盞，退出針芯，見尿液流出，提示穿刺成功，插入專用導(dǎo)絲，退出針鞘，用尖刀切開皮膚，沿導(dǎo)絲用筋膜擴張器依次擴張至F 16，同時置入Peel－away薄皮鞘，拔出F 16筋膜擴張器，再置入金屬擴張器，將原造瘺口擴張至F 24，同時置入F 24鞘，插入腎鏡及超聲碎石探桿，將腎盂及腎盞內(nèi)結(jié)石全部擊碎并同步吸出。觀察無活動性出血后，留置DJ管，退出腎鏡，置入腎造瘺管，妥善外固定腎造瘺管。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用 (±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者無一例術(shù)中改開放手術(shù)，手術(shù)時間70～120 min。無法單通道清除結(jié)石患者16例，建立雙通道或三通道清除結(jié)石。術(shù)后均常規(guī)給予預(yù)防性抗炎治療，術(shù)后1 d行尿路平片檢查，觀察碎石效果。所有患者無大出血、腎衰竭等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后A組2例患者在拔除腎造瘺管后，分別出現(xiàn)了氣胸、血胸，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。三組患者雙側(cè)碎石率、多通道碎石率、輸血率、結(jié)石清除率及術(shù)后平均住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于B和C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);B、C兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 三組患者治療情況比較Table1 Comparison of perioperative conditions among the three groups

3 討論

隨著生活水平的不斷提高，肥胖患者的比例不斷增加，肥胖患者成為了外科醫(yī)生不得不面對的人群，而肥胖對外科手術(shù)的影響目前尚無定論。Hawn等［1］通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)肥胖有使腹部手術(shù)的輸血患者、并發(fā)癥發(fā)生率增加的趨勢。然而Koo等［2］對接受PCNL治療的患者研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者與體質(zhì)量正?；颊呦啾?，在出血量、術(shù)后疼痛指數(shù)方面無明顯差異。

本研究結(jié)果顯示，肥胖患者與體質(zhì)量正?；颊呦啾?，在出血量、并發(fā)癥、術(shù)后住院時間等方面無明顯差異，但由于肥胖患者脂肪較厚，使穿刺、通道的建立的難度增加，手術(shù)時易造成通道建立失敗，甚至損傷腎血管、腸管，造成大出血等嚴重并發(fā)癥;同時由于通道較深，使用硬鏡探查其他各盞時，腎鏡的擺動幅度受限，常導(dǎo)致結(jié)石殘留，而擺動幅度大時造成腎實質(zhì)破裂、大出血等嚴重并發(fā)癥，因此在穿刺時應(yīng)選擇合適腎盞，以求通過小幅的擺動鏡體達到清石的目的，提高了穿刺的要求，而不應(yīng)僅以穿刺進入腎盂為目標。

同時本研究發(fā)現(xiàn)低體質(zhì)量患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于正常體質(zhì)量及超重患者，可能與以下因素有關(guān): (1)低體質(zhì)指數(shù)患者的腎周脂肪少，因此當灌流液外滲進入腹膜后間隙后，刺激膈肌使患者出現(xiàn)呃逆、嘔吐等反應(yīng)，而不得不中止手術(shù)，嚴重時可因呃逆帶動腎臟的巨幅上下活動，造成腎實質(zhì)的撕裂，出現(xiàn)大出血等嚴重并發(fā)癥; (2)低體質(zhì)指數(shù)患者多為瘦長型體型，胸膜相對靠下，在11肋間穿刺時較矮胖型更易損傷胸膜，本研究中A組有2例患者于術(shù)后拔除腎造瘺管后分別出現(xiàn)了氣胸及血胸，考慮為術(shù)中損傷了胸膜，但由于有造瘺管壓迫，沒有出現(xiàn)不適癥狀，但當造瘺管拔除后，由于原通道沒有堵塞加上胸腔內(nèi)的負壓吸引即出現(xiàn)了氣胸或血胸［3］;(3) 雖然 Fatih 等［4］通過對243例行PNCL的患者研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)指數(shù)并不是使出血量增加的因素，但由于低體質(zhì)指數(shù)患者本身血容量較少，即使在出血量相似的情況下，低體質(zhì)指數(shù)患者出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率亦高于正常體質(zhì)量及超重患者。 (4)由于手術(shù)時患者需俯臥位，腹部墊高，低體質(zhì)指數(shù)患者的腹部脂肪少，腹部墊子直接壓迫腹部臟器，影響腹式呼吸。因此對于低體質(zhì)指數(shù)患者，手術(shù)耐受性較差，術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測患者生命體征，同時應(yīng)注意把握手術(shù)時間，必要時中止手術(shù)。

綜上所述，雖然肥胖患者與正常體質(zhì)量患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異，但其增加了手術(shù)的難度，應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師完成;而對于低體質(zhì)指數(shù)患者，應(yīng)密切監(jiān)測患者生命體征，以避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

1 Hawn MT，Bian J，Leeth RR，et al.Impact of obesity on resource utilization for general surgical procedures ［J］. Ann Surg，2005，241:821－828.

2 Koo BC，Burtt G，Burgess NA.Percutaneous stone surgery in the obese:outcome stratified according to body mass index ［J］.BJU Int，2004，93:1296－1299.

3 王勇，高曉秋.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中并發(fā)液氣胸1例 ［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(5):663.

4 Fatih O，Kurtulus.A study of risk factors that influence bleeding in percutaneous nephrolithotomy ［J］.The Journal of Urology，2009，181(4):626.