汪 洋，劉曉偉，劉 志

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，沈陽(yáng) 110001)

應(yīng)用控制性肺膨脹(SI)的方法進(jìn)行肺復(fù)張時(shí)，壓力和時(shí)間的選擇對(duì)復(fù)張的效果起關(guān)鍵作用，壓力過(guò)低或時(shí)間過(guò)短，塌陷的肺泡不能復(fù)張;壓力過(guò)高或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易引起氣壓傷。因此，探討實(shí)施SI的最佳壓力和時(shí)間，對(duì)急性肺損傷(ALI)的治療有重要意義。2009年5月～2010年6月，本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用家兔復(fù)制內(nèi)源性ALI模型，采用不同壓力實(shí)施SI，監(jiān)測(cè)家兔血?dú)夥治?、血流?dòng)力學(xué)、呼吸力學(xué)的變化，以選擇實(shí)施SI的最佳壓力，評(píng)價(jià)SI對(duì)肺內(nèi)源性ALI的作用。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組 選用健康新西蘭兔(由中國(guó)醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供)20只，雌雄不拘，體質(zhì)量(2.0±0.25)kg。隨機(jī)分為5組，每組4只。C組:空白對(duì)照，僅行氣管插管;P0、P1、P2、P3組:氣管內(nèi)注入生理鹽水致 ALI，并分別采用 0、30、35、40 cmH2O壓力進(jìn)行肺復(fù)張。

1.2 主要儀器 Maquet Servoi呼吸機(jī)(德國(guó)西門(mén)子公司)，GEM Premier3000血?dú)夥治鰞x(美國(guó)實(shí)驗(yàn)儀器有限公司)，1500型血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀(Spacelab公司)。

1.3 動(dòng)物模型建立 麻醉動(dòng)物后，將生理鹽水按12 ml/kg經(jīng)氣管插管緩慢注入氣管內(nèi)，5 min內(nèi)注完，反復(fù)變換家兔體位使生理鹽水能夠均勻分布于兩肺，復(fù)制淹溺所致ALI動(dòng)物模型，注完后每15 min測(cè)量動(dòng)脈血?dú)?次，如果PaO2＜63 mmHg(PaO2/FiO2＜300 mmHg)視為造模成功。造模成功后穩(wěn)定30 min，所有動(dòng)物通過(guò)氣管切開(kāi)處插管連接呼吸機(jī)，采取容量控制通氣(潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率30次/min，吸/呼比1∶2，PEEP 5 cmH2O，吸入氣體氧濃度45%)。

1.4 SI方法 C、P0組動(dòng)物保持基礎(chǔ)通氣至實(shí)驗(yàn)結(jié)束，P1、P2、P3組動(dòng)物基礎(chǔ)通氣 10 min后，采用持續(xù)氣道正壓通氣模式實(shí)施SI，各組給予不同壓力水平的 SI(P1組:30 cmH2O;P2組:35 cmH2O;P3組:40 cmH2O)，控制吸氣相停止20 s，屏氣結(jié)束后立即轉(zhuǎn)換為容量控制通氣(參數(shù)同上)。

1.5 指標(biāo)檢測(cè) 記錄實(shí)驗(yàn)動(dòng)物造模前、后和肺復(fù)張后30 min的下述指標(biāo):①氣體交換指標(biāo):PaO2、PaCO2、pH、PaO2/FiO2;②呼吸力學(xué)指標(biāo):氣道峰壓(PIP)、平臺(tái)壓(Pplat)、計(jì)算肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以表示，各指標(biāo)建模前后、機(jī)械通氣前后變化組間比較采用單因素方差分析，以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 氣體交換指標(biāo) 各組肺內(nèi)源性ALI家兔不同時(shí)間點(diǎn)氣體交換指標(biāo)變化見(jiàn)表1。

表1 肺內(nèi)源性ALI家兔氣體交換指標(biāo)變化情況()

表1 肺內(nèi)源性ALI家兔氣體交換指標(biāo)變化情況()

注:與 P0組比較，*P ＜0.01;與 P1組比較，△P＜0.05

組別 pH PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) PaO2/FiO2 C 組 7.42 ±0.15 166.84 ±35.22 42.35 ±19.26 415.35 ±73.33 P0 組 7.30 ±0.15 46.35 ±27.32 25.24 ±14.18 219.36 ±67.35 P1 組 7.35 ±0.18 121.32 ±41.35* 40.17 ±22.58 302.84 ±79.75 P2 組 7.33 ±0.15 130.21 ±52.24*Δ 43.14 ±21.11 325.65 ±78.21 P3 組 7.34 ±0.15 126.25 ±37.18*Δ41.24 ±15.25 315.69 ±76.63

2.2 呼吸力學(xué)指標(biāo) 肺內(nèi)源性ALI家兔SI肺復(fù)張前后呼吸力學(xué)指標(biāo)變化見(jiàn)表2。

表2 肺內(nèi)源性ALI家兔SI肺復(fù)張前后呼吸力學(xué)變化()

表2 肺內(nèi)源性ALI家兔SI肺復(fù)張前后呼吸力學(xué)變化()

注:與 P0組比較，*P ＜0.05

組別 Pplat(cmH2O) PIP(cmH2O) Cdyn(ml/cmH2O)C組10.5 ±3.7 13.0 ±4.1 1.96 ±0.45 P0組 13.8 ±4.3 15.2 ±4.9 1.51 ±0.43 P1組 11.6 ±2.5* 13.4 ±4.1* 1.91 ±0.62*P2組 11.4 ±3.7* 13.2 ±4.1* 1.96 ±0.52*P3組 11.1 ±3.4* 13.4 ±4.1* 2.01 ±0.32*

2.3 指標(biāo)改善率比較 以肺復(fù)張前各組PaO2和Cdyn作為基礎(chǔ)值，研究不同SI方法后上述指標(biāo)的改善率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)P1、P2、P3組進(jìn)行肺復(fù)張30 min后，PaO2改善率分別為(39.1 ±16.4)%、(49.4 ±21.1)% 和(44.8 ±22.3)%，Cdyn改善率分別為(25.7 ± 18.3)%、(32.4 ± 16.8)% 和(36.7 ±12.6)%，與未進(jìn)行肺復(fù)張的 P0組(10.3 ±8.7)%、(9.1 ±5.7)%比較，P 均 ＜0.05。

3 討論

本研究中應(yīng)用肺內(nèi)直接灌注生理鹽水模擬淡水淹溺(肺內(nèi)因素)造成ALI。在灌注生理鹽水后10 min，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 pH、PaO2開(kāi)始下降，HR升高、MAP下降。氧合指數(shù)PaO2/FiO2＜300 mmHg，表明內(nèi)源性ALI模型建立。此動(dòng)物模型與臨床淹溺造成肺損傷的過(guò)程近似，更符合臨床實(shí)際。

SI是一種肺復(fù)張方法，機(jī)械通氣時(shí)通過(guò)給予足夠的氣道壓力，使萎陷的肺泡充分復(fù)張，且屏氣一段時(shí)間，增加肺泡的穩(wěn)定性，從而達(dá)到增加機(jī)體氧合的目的［1］。應(yīng)用SI需要一定的壓力，并需要屏氣一定的時(shí)間，合理選用SI的壓力，成為肺復(fù)張的關(guān)鍵。合適的SI復(fù)張壓力，既能顯著提高氧合，提高肺順應(yīng)性，增加肺容積，又不加重肺損傷，且對(duì)循環(huán)無(wú)不良影響。目前文獻(xiàn)報(bào)道，實(shí)施 SI的壓力 25 ～60 cmH2O［2］。Lapinsky等［3］采用壓力30 ～45 cmH2O 的 SI，持續(xù)20 s，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者的氧合能力在10 min內(nèi)明顯改善，血氧飽和度從(86.9 ±5.5)%升至(94.3 ±2.3)%，無(wú)氣壓傷及其他不良反應(yīng)。SI采用較高的壓力，雖能促進(jìn)肺泡的復(fù)張，但可能會(huì)導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹，加重肺損傷。不同的肺損傷程度SI選用的壓力不同，但以略高于跨肺壓為佳。既往的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察表明，30～60 cmH2O 壓力是適當(dāng)?shù)模?］。SI是否高于肺泡開(kāi)放壓也是影響SI效果的關(guān)鍵因素［5］。

本研究中，對(duì)于肺內(nèi)源性ALI家兔，從PaO2來(lái)看，SI壓力為30 cmH2O時(shí)氧合并未有明顯改善，仍低于300 mmHg，當(dāng)壓力為35 cmH2O和40 cmH2O時(shí)氧合改善較好，且兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果提示當(dāng)SI壓力＞30 cmH2O時(shí)，部分塌陷的肺泡開(kāi)始復(fù)張，通氣/血流比例有所改善，PaO2增加。而且一旦塌陷的肺泡達(dá)到最大程度的復(fù)張時(shí)，SI改善氧合的效能也達(dá)到最大，進(jìn)一步提高壓力可能是徒勞的。因此，從改善氧合的角度來(lái)看，35 cmH2O可能是實(shí)施SI的最佳壓力。ARDS時(shí)肺順應(yīng)性的降低主要與肺不張和肺水腫造成肺容積減少有關(guān)，SI是通過(guò)增加肺容積來(lái)改善肺順應(yīng)性。本實(shí)驗(yàn)表明，以35 cmH2O的壓力實(shí)施SI時(shí)，家兔的Cdyn增加;而壓力提高至40 cmH2O時(shí)，Cdyn并不進(jìn)一步增加。這說(shuō)明當(dāng)壓力為35 cmH2O時(shí)，家兔塌陷的肺泡已經(jīng)是最大程度的復(fù)張，繼續(xù)增加壓力并不能更好地改善肺順應(yīng)性，還可能導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹，產(chǎn)生氣壓傷，加重肺損傷。因此，從呼吸力學(xué)的角度來(lái)看，35 cmH2O是實(shí)施SI的最佳壓力。SI采用較高的壓力雖能促進(jìn)肺泡的復(fù)張，但可能會(huì)導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹，加重肺損傷。合理應(yīng)用SI不僅不會(huì)產(chǎn)生氣壓傷，而且還有利于減輕肺損傷［2］。

當(dāng)然，需要指出的是，本研究結(jié)果是以家兔ALI為基礎(chǔ)，其肺損傷程度不同，SI的最佳壓力選擇也有所不同，而且實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型與臨床患者也不完全一致，需進(jìn)一步通過(guò)臨床研究來(lái)證實(shí)。

［1］許紅陽(yáng)，邱海波，楊毅，等.控制性肺膨脹對(duì)急性呼吸窘迫綜合征綿陽(yáng)肺復(fù)張的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2004，24(8):600-603.

［2］Cakar N，der Kloot TV，Youngblood M，et al.Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine and prone posit ions in an oleic acid-induced lung injury model［J］.Am J Respir Crit Care Med，2000，161(6):1949-1956.

［3］Lapinsky SE，Aubin M，Mehta S，et al.Safety and efficacy of a sustained inflation for alveolar recruitment in adults with respiratory failure［J］.Intensive Care Med，1999，25(11):1297-1301.

［4］邱海波，譚焰，周韶霞，等.控制性肺膨脹治療急性呼吸窘迫綜合征家兔的最佳壓力選擇［J］.中華內(nèi)科雜志，2002，41(1):15-19.

［5］Lindner W，Hogel J，Pohlandt F.Sustained pressure-controlled inflation or intermittent mandatory ventilation in preterm infants in the delivery room?A randomized，controlled trial on initial respiratory support via nasopharyngeal tube［J］.Acta Paediatr，2005，94(3):303-309.