袁廣勝 楊偉林 遲淑萍 李蕾 路建寬 鄭玉麗 李小梅 鄭一 王磊 李云祥 趙金祿 王軍

世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)表明，不育夫婦占已婚育齡夫婦的7%～15%[1]，育齡婦女不孕癥發(fā)生率為6.8%～10%，輸卵管因素是主要原因之一，為24%～30%。子宮腔輸卵管造影檢查是診斷輸卵管不孕癥的重要手段，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、人們對(duì)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)要求的提高，子宮腔輸卵管造影檢查方法也在改進(jìn)，包括顯影設(shè)備[2]、對(duì)比劑種類和濃度、對(duì)比劑推注器械的改進(jìn)，降低X線輻射損傷[3]、減輕造影不良反應(yīng)等。近幾年，我們對(duì)子宮腔輸卵管DSA造影進(jìn)行了初步研究，并對(duì)X線輻射劑量進(jìn)行了初步分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年7月～2009年10月，在我院行子宮腔輸卵管DSA造影檢查的患者153例，隨機(jī)分為研究組、對(duì)照組1、對(duì)照組2。研究組患者53例，平均年齡27.2歲，臨床診斷不孕平均時(shí)間4.2年。原發(fā)性不孕11例，繼發(fā)性不孕42例。對(duì)照組1患者50例，平均年齡26.7歲，臨床診斷不孕平均時(shí)間4.9年。原發(fā)性不孕12例，繼發(fā)性不孕38例。對(duì)照組2患者50例，平均年齡27.1歲，臨床診斷不孕平均時(shí)間4.5年。原發(fā)性不孕11例，繼發(fā)性不孕39例。繼發(fā)不孕病史有人工或藥物流產(chǎn)、附件盆腔炎、腹腔或盆腔手術(shù)史等。各組統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 患者準(zhǔn)備、注意事項(xiàng) 月經(jīng)干凈后3～7d，造影檢查前3d禁性生活。向患者介紹造影檢查事宜，與患者簽訂“子宮腔輸卵管造影檢查知情同意書(shū)”。造影前15～30min利用3%的碘做過(guò)敏試驗(yàn)，肌肉注射阿托品0.5mg?；颊呱蠙z查臺(tái)前，排盡大小便。子宮腔輸卵管造影后患者注意事項(xiàng)：10d內(nèi)禁性生活，口服適量抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 婦產(chǎn)科醫(yī)生操作 患者取截石位，仰臥在DSA檢查床上，消毒外陰、陰道，用窺陰器暴露宮頸口，置入雙腔管（Foley），2～3mL氣體由氣囊管充入氣囊，固定于子宮頸內(nèi)口?；爻樽⑺幥还軆?nèi)氣體。

1．2.3 對(duì)比劑準(zhǔn)備 ①研究組：造影前10min，將76%泛影葡胺20mL與0.9%生理鹽水10mL抽吸到高壓注射器中、均勻混合，排空高壓注射器內(nèi)筒、壓力延長(zhǎng)管中的空氣，連接高壓注射器自動(dòng)加溫裝置、給對(duì)比劑自動(dòng)加溫10min以上，并保持體溫水平。②對(duì)照組1：將76%泛影葡胺20mL抽吸到20mL注射器中。③對(duì)照組2：與研究組操作基本相同，區(qū)別是抽吸到高壓注射器內(nèi)筒的是76%泛影葡胺20mL。

1.2.4 高壓注射器準(zhǔn)備及參數(shù)設(shè)置 在研究組、對(duì)照組2中，利用Mark V型高壓注射器作為對(duì)比劑推注器械，并與DSA機(jī)聯(lián)動(dòng)。根據(jù)患者孕育史、檢查手術(shù)史，設(shè)置高壓注射器參數(shù)：0.4～0.5mL/s，推注總量12～14mL，壓力限制200ps，注射延時(shí)0.8s。

1.2.5 顯影DSA設(shè)備、圖像采集 利用西門(mén)子AXIOM Artis dTA懸吊式平板數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA）采集圖像，該設(shè)備具有錄患者體表劑量面積乘積（DAP）的功能。

研究組、對(duì)照組2：透視定位后，患者吸氣后憋氣，以3幀/s的速度曝光采集DSA圖像，有適量對(duì)比劑彌散到盆腔內(nèi)或患者有較明顯不適，即停止注射對(duì)比劑、停止圖像采集，2～3min后再采集1幀盆腔彌散DR片。選擇采集的圖像12張，照在激光膠片上。

對(duì)照組1：將抽吸了76%泛影葡胺的20mL注射器與雙腔管連接，透視定位，囑咐患者憋氣后，婦產(chǎn)科操作醫(yī)生手推對(duì)比劑，以3幀/s的速度采集DSA圖像，根據(jù)監(jiān)視器顯示子宮腔、輸卵管對(duì)比劑充盈情況，調(diào)整推注壓力，同時(shí)觀察患者的感覺(jué)，采集圖像40～120幀，2～3min后再保留盆腔彌散情況片1幀，選擇采集的圖像12張，照在激光膠片上。

1.2.6 造影檢查不良反應(yīng) 由護(hù)士觀察、記錄患者造影檢查不良反應(yīng)，不良反應(yīng)分為無(wú)明顯不適感覺(jué)、輕微腹脹痛、明顯腹部疼痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS for Windows13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

由2名高年資主治醫(yī)師對(duì)DSA造影圖像進(jìn)行分析，結(jié)果見(jiàn)表1。研究組顯示雙角子宮1例，對(duì)照組1顯示鞍狀子宮1例，對(duì)照組2顯示單角子宮1例，子宮腔的顯示情況沒(méi)有列在表1中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

表1 輸卵管、盆腔顯示情況對(duì)照

表2 宮腔開(kāi)始顯影時(shí)間、DSA圖像幀數(shù)、輻射劑量對(duì)照（±s）

表2 宮腔開(kāi)始顯影時(shí)間、DSA圖像幀數(shù)、輻射劑量對(duì)照（±s）

A：子宮腔開(kāi)始顯影時(shí)間（s），B：采集DSA圖像幀數(shù)，C：患者體表劑量面積乘積（mGym2），D：?jiǎn)蝹€(gè)卵巢裸露在骶髂部體表時(shí)的劑量面積乘積（mGym2），E：?jiǎn)蝹€(gè)卵巢裸露在骶髂部體表時(shí)的吸收劑量（mGy），F(xiàn)：?jiǎn)蝹€(gè)卵巢裸露在骶髂部體表時(shí)的有效劑量（mSv），t1、P1為研究組與對(duì)照組1的比較，t2、P2為研究組與對(duì)照組2的比較

組別 A B C D E F研究組 2.29±1.37 72.43±23.56 3.57±1.15 0.062±0.015 0.913±0.061 0.182±0.035對(duì)照組1 3.30±1.50 86.24±27.28 5.74±1.38 0.076±0.021 0.967±0.075 0.193±0.055對(duì)照組2 4.41±1.73 99.42±30.13 6.02±1.54 0.088±0.019 1.176±0.069 0.235±0.048 t1 2.153 2.335 2.283 2.443 2.484 1.295 P1 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 t2 2.883 3.392 3.182 4.274 3.331 2.433 P2 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

統(tǒng)計(jì)子宮腔開(kāi)始顯影時(shí)間、采集DSA圖像幀數(shù)、患者體表劑量面積乘積。DSA數(shù)字平板探測(cè)器的邊長(zhǎng)為14英寸×17英寸，1英寸換算為2.54cm，計(jì)算出平板探測(cè)器面積是0.154m2。經(jīng)過(guò)測(cè)量患者照射面與DSA平板是相似長(zhǎng)方形，相似比為2∶3，計(jì)算得出患者照射面積為0.06844m2。單側(cè)卵巢的大小為4cm×3cm×1cm[4]，其最大截面積是0.0012m2。單側(cè)卵巢最大截面積與照射面積比是0.017534。X線輻射權(quán)重因數(shù)為1，性腺組織吸收因數(shù)為0.2[5]。推算單個(gè)卵巢裸露在骶髂部體表時(shí)的劑量面積乘積、吸收劑量、有效劑量三個(gè)數(shù)據(jù)。結(jié)果見(jiàn)表2。平均宮腔開(kāi)始顯影時(shí)間、平均采集DSA層數(shù)，反映了造影操作的穩(wěn)定性、對(duì)比劑的流動(dòng)性，影響X線輻射劑量。研究組優(yōu)于對(duì)照組1，明顯優(yōu)于對(duì)照組2，且差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由護(hù)士觀察記錄患者造影檢查不良反應(yīng)，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 造影檢查不良反應(yīng)對(duì)照[例（%）]

3 討論

隨著數(shù)字胃腸機(jī)、DSA等數(shù)字化顯影設(shè)備，高壓注射器、注射泵、婦科診斷治療儀等[6-7]對(duì)比劑推注器械的廣泛應(yīng)用，醫(yī)護(hù)人員、患者健康環(huán)保意識(shí)的增強(qiáng)，減少患者X線輻射損傷、避免醫(yī)生輻射損傷，提醒我們?cè)趯?shí)際工作中注意細(xì)節(jié)，改進(jìn)工作。

3.1 對(duì)比劑推注器械、方法

利用高壓注射器推注對(duì)比劑行子宮腔輸卵管造影，有以下優(yōu)點(diǎn)：①避免了醫(yī)生X線輻射損傷。②根據(jù)患者情況設(shè)置推注參數(shù)，在圖像采集、診斷中有個(gè)比較恒定的標(biāo)準(zhǔn)。③自動(dòng)加溫并能保持體溫水平，降低對(duì)比劑黏稠性，減少、減輕造影并發(fā)癥。

3.2 對(duì)比劑種類、濃度

非離子型對(duì)比劑的毒副作用比離子型對(duì)比劑的毒副作用更小[8]，目前臨床上還是以使用較為經(jīng)濟(jì)的泛影葡胺為主。較高濃度的對(duì)比劑較黏稠、刺激性較大、流動(dòng)性差，會(huì)產(chǎn)生以下缺點(diǎn)：①在抽吸對(duì)比劑中會(huì)增加操作困難。高壓注射器的連接管管徑較細(xì)，抽吸對(duì)比劑速度、排空速速比較慢；尤其是在與造影管連接后，不易掌握對(duì)比劑在造影管中的頭端位置，要么將對(duì)比劑推到了子宮腔內(nèi)，要么距離子宮腔較遠(yuǎn)，影響了采集圖像時(shí)間。②流動(dòng)性差，延長(zhǎng)造影時(shí)間，增加圖像采集層數(shù)，增加了人員X線輻射劑量。③會(huì)增加或加重患者造影并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道利用碘油造影的患者多年后仍然在盆腔內(nèi)存積[9]。研究組子宮腔開(kāi)始顯影時(shí)間平均值、采集DSA圖像層數(shù)低于對(duì)照組，造影不良反應(yīng)好于對(duì)照組，說(shuō)明采用高壓注射器加溫對(duì)比劑降低黏稠度、注射低濃度對(duì)比劑的優(yōu)點(diǎn)。

3.3 X線輻射損傷

在《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》[10]和《醫(yī)療照射放射防護(hù)名詞術(shù)語(yǔ)》[11]中，常用有關(guān)人體輻射損傷劑量的解釋、描述術(shù)語(yǔ)有劑量與面積乘積（DAP）、吸收劑量、當(dāng)量劑量、有效劑量等，臨床常用吸收劑量、有效劑量，有效劑量是描述人體X線輻射損傷的隨機(jī)性效應(yīng)。劑量與面積乘積是記錄顯示在設(shè)備中，使用比較方便，目前臨床上、有關(guān)文獻(xiàn)沒(méi)有使用劑量與面積乘積作為衡量輻射損傷數(shù)值。本研究根據(jù)體表吸收劑量與照射面積乘積，再推算出單個(gè)卵巢裸露在骶髂部體表時(shí)的劑量面積乘積、吸收劑量、有效劑量，還沒(méi)有查到有關(guān)文獻(xiàn)使用這種推算方法。

在GB16349-1996《育齡婦女和孕婦的X線檢查放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》、《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》中，對(duì)子宮輸卵管造影檢查中輻射劑量沒(méi)有明確劑量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。在國(guó)內(nèi)有關(guān)子宮腔輸卵管造影檢查X線輻射劑量研究的文章比較少。李強(qiáng)等[12]測(cè)量了在6臺(tái)不同型號(hào)胃腸機(jī)上進(jìn)行子宮輸卵管造影檢查中患者X線輻射劑量，他將測(cè)量元件放置在患者陰道后穹窿處，代表卵巢有效劑量是0.459～0.497mSv，平均0.475mSv。有人提出X線輻射致染色體畸形變最低吸收劑量是50mGy[5]，相當(dāng)于有效吸收劑量50mSv。卵巢急性吸收劑量在2.5～6.0Gy或多年累積劑量率超過(guò)0.2Gy/年會(huì)導(dǎo)致終生不孕[13]。夏紀(jì)真在《射線檢測(cè)工作的輻射防護(hù)》講座中，指出卵巢接受X線輻射第二代畸形病變危險(xiǎn)度是40×10-4/1Sv，即卵巢照射X線有效劑量達(dá)1000mSv時(shí)，第二代畸形病變危險(xiǎn)度是1∶40萬(wàn)；卵巢輻射永久不孕的X線吸收劑量是3Gy，即3000mGy。

研究組、對(duì)照組推算出患者單個(gè)卵巢裸露在骶髂部體表時(shí)的劑量面積乘積、吸收劑量、有效劑量的平均值，均低于有關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)，所以本研究中子宮腔輸卵管造影檢查對(duì)患者本人、生育方面是安全的。如果考慮盆腔組織（如骨組織、腸道氣體、軟組織等）對(duì)X線光子的散射、吸收以及距離衰減等因素，卵巢在盆腔內(nèi)的實(shí)際有效劑量會(huì)更小。研究組與對(duì)照組間的差異，說(shuō)明改進(jìn)造影方法的優(yōu)越性。

研究組和對(duì)照組2，避免了操作醫(yī)生X線輻射，打消醫(yī)生的顧慮，有利于工作的開(kāi)展。對(duì)照組1，檢查操作的婦產(chǎn)科醫(yī)生穿鉛衣、戴鉛圍脖，面前有懸吊鉛屏風(fēng)，檢查床旁有鉛圍，個(gè)人輻射劑量卡佩戴在靠近患者盆腔的左胸前鉛衣外。由市輻射劑量檢測(cè)部門(mén)提供的數(shù)據(jù)顯示，婦產(chǎn)科操作醫(yī)生個(gè)人輻射有效劑量小于0.05mSv/季度，1年個(gè)人總劑量小于0.2mSv，低于國(guó)家職業(yè)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)≤20mSv/年[10]，醫(yī)生是安全的。

3.4 造影檢查不良反應(yīng)

造影檢查不良反應(yīng)的發(fā)生與對(duì)比劑種類、濃度、數(shù)量、推注速度、溫度，還與檢查操作、患者體質(zhì)、情緒精神以及環(huán)境等因素有關(guān)。研究組的患者疼痛情況好于對(duì)照組，可能有以下原因：①造影檢查前10min將50%泛影葡胺抽吸到高壓注射器中，加溫并能夠保持在人體溫水平，有利于減輕疼痛。②研究組推注的對(duì)比劑總量少于對(duì)照組。

3.5 圖像質(zhì)量

對(duì)比劑濃度雖然降低了，但顯影設(shè)備技術(shù)提高，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)觀察沒(méi)有影響圖像質(zhì)量，本文研究結(jié)果也可以得出這樣的結(jié)論。

隨著造影設(shè)備功能提高、人們環(huán)保健康意識(shí)增強(qiáng)、輻射劑量檢測(cè)普及，在輸卵管造影檢查中X線輻射損傷方面的研究會(huì)越來(lái)越受到重視，尤其是不孕婦女盆腔、卵巢的X線輻射劑量問(wèn)題，這就給臨床提出了要回答的課題。筆者結(jié)合個(gè)人工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)子宮腔輸卵管DSA造影檢查中患者X線輻射劑量進(jìn)行了初步研究，這種研究方法可能為計(jì)劃生育、優(yōu)生優(yōu)育工作提供有關(guān)數(shù)據(jù)參考。

利用高壓注射器、50%泛影葡胺行子宮腔輸卵管DSA造影，增加操作穩(wěn)定性、縮短圖像采集時(shí)間、減少圖像幀數(shù)、降低患者X線輻射、避免醫(yī)生輻射損傷、減少造影檢查不良反應(yīng)，是安全、可行的子宮腔輸卵管造影檢查改進(jìn)方法。

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