熊學(xué)惠

湖北省浠水縣婦幼保健院，湖北 浠水 438200

近年來，隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷完善和手術(shù)方式的改進(jìn)，我國剖宮產(chǎn)率普通上升，手術(shù)指征的擴(kuò)大或無明顯手術(shù)指征者逐漸增加。剖宮產(chǎn)率上升已經(jīng)引起社會(huì)廣泛關(guān)注。對(duì)剖宮產(chǎn)的選擇常使廣大產(chǎn)科醫(yī)生陷入兩難境地。隨著我院服務(wù)質(zhì)量和產(chǎn)科技術(shù)質(zhì)量的不斷提高，近幾年來住院分娩人數(shù)逐年上升，剖宮產(chǎn)率也逐年上升。2007年剖宮產(chǎn)率為46.00%，2008年剖宮產(chǎn)率為 50.23%，2009年為 60.58%，下面對(duì)我院一年來1603例采用剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩產(chǎn)婦的手術(shù)指征進(jìn)行回顧性分析，尋找剖宮產(chǎn)率上升的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年1月至2009年底分娩總數(shù)為2646例，其中剖宮產(chǎn)分娩1603例。占60.58%，1603例剖宮產(chǎn)病例中，初產(chǎn)婦1058例，經(jīng)產(chǎn)婦545例，年齡最小20歲，最大40歲，平均28.3歲。

1.2 方法 對(duì)本組資料中所有剖產(chǎn)指征及相關(guān)原因進(jìn)行分析，剖宮產(chǎn)指征以第1位指征進(jìn)行分類，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)指征的構(gòu)成比、剖宮率，診斷符合率。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)手術(shù)指征 1603例剖宮產(chǎn)的指征及構(gòu)成比見表1。

表1 剖宮產(chǎn)指征及構(gòu)成比

剖宮產(chǎn)指征主要為胎兒宮內(nèi)窘迫，臀位，持續(xù)性枕橫枕后位，妊娠期高血壓疾病，羊水過少，巨大兒等以第1指征剖宮產(chǎn)占46%，而多因素指征占54%。

2.2 剖宮產(chǎn)指征掌握情況 見表2。

表2 剖宮產(chǎn)指征掌握情況的分析

胎兒窘迫的診斷方法，主要依據(jù)羊水、胎兒監(jiān)護(hù)的情況等。

進(jìn)一步分析幾項(xiàng)主要指征的構(gòu)成情況如下：如表1可見剖宮產(chǎn)指征第1位的胎兒宮內(nèi)窘迫占23.58%，但其中70%羊水清亮或Ⅰ度糞染，新生兒Apgar評(píng)分＞7分，30%羊水Ⅱ度以上糞染，或新生兒Apgar評(píng)分≤7分，378例胎兒宮內(nèi)窘迫的胎心一過性變快或變慢為診斷依據(jù)的71例NST1次無反應(yīng)型為診斷依據(jù)的35例。

巨大兒為指征的剖宮產(chǎn)83例，其中27例體重在4000g以下，診斷符合率為67.47%，相對(duì)性頭盆不稱為指征的42例中，其中骨盆無異常，新生兒體重＜3000g16例，診斷符合率為61.90%。

以妊娠期高血壓疾病為指征的94例剖宮產(chǎn)中，妊娠期高血壓、子癇前期、子癇分別占總數(shù)的3%、8%、15%。以羊水過少為指征的診斷符合率為80.9%(根據(jù)B超)。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)上升的原因

3.1.1 診斷水平不足和手術(shù)指征掌握不夠規(guī)范，國內(nèi)報(bào)道20世紀(jì)50年代剖宮產(chǎn)率僅為1% ～2%，到1988年上升到22%［1］，本組資料顯示：胎兒宮內(nèi)窘迫為第1位，但新生兒出生1分鐘，Apgar評(píng)分符合術(shù)前診斷為30%，引起胎兒宮內(nèi)窘迫的原因很多，本資料中診斷依靠1次胎心不好和NST1次無反應(yīng)而診斷者有106例，而忽略了胎動(dòng)、胎心率變化、胎盤功能、羊水性能等綜合判斷，導(dǎo)致“過度診斷”及假陽性，從而提高了胎兒宮內(nèi)窘迫為指征的剖宮產(chǎn)率。

3.1.2 對(duì)巨大兒的診斷是從經(jīng)驗(yàn)或B超兩方面的判斷，而對(duì)疑難病人不是用多種方法進(jìn)行綜合估計(jì)胎兒體重，使其巨大兒剖宮率診斷符合率為67.47%，而相對(duì)性頭盆不稱很大程度上也為巨大兒所致，其診斷符合為61.90%。

3.1.3 對(duì)于臀位剖宮產(chǎn)所占百分比率比顯著高于頭位，由于臀位陰道分娩并發(fā)癥較多，因而臀位剖宮產(chǎn)率很高，為了降低其剖宮產(chǎn)率，應(yīng)加強(qiáng)孕期保健，及時(shí)糾正臀位。

3.1.4 我們產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)剖宮產(chǎn)指征認(rèn)識(shí)不足，如對(duì)疤痕子宮的孕婦在80年代以前美國遵循這樣的臨床格言：“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”80年代以后，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的人數(shù)逐年增加［2］，大量研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩，試產(chǎn)是一個(gè)可選擇的措施。試產(chǎn)與再次剖宮產(chǎn)相比利多弊少，而我院171例疤痕子宮的孕婦，169例行再次剖宮產(chǎn)，其中有67例前次剖宮產(chǎn)指征存在，其余102例前次剖宮產(chǎn)指征不存在，所以排除陰道分娩的禁忌癥，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下給予試產(chǎn)的機(jī)會(huì)是可行的。

3.1.5 本資料分析中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦要求在剖宮產(chǎn)指征分析中列第2位。社會(huì)因素對(duì)剖宮產(chǎn)指征在各個(gè)方面均有較大的影響。一方面這可能與醫(yī)生為了避免醫(yī)療糾紛有關(guān)，另一方面孕婦及家屬不愿冒絲毫風(fēng)險(xiǎn)也不愿產(chǎn)婦忍受分娩痛苦，擔(dān)心在陰道分娩的過程中會(huì)出現(xiàn)異常。對(duì)剖宮產(chǎn)與自然分娩的安全性存在認(rèn)識(shí)上的偏差，表明目前圍產(chǎn)期保健宣傳力度還不夠，醫(yī)療糾紛申訴機(jī)構(gòu)的改革及合理公正處理有助于醫(yī)務(wù)人員以科學(xué)的態(tài)度來選擇分娩方式。

總之，我們要提高我們的理論水平，提高診斷符合率，不斷更新剖宮產(chǎn)的相關(guān)知識(shí)和技能，使得剖宮產(chǎn)對(duì)象及時(shí)機(jī)的選擇更為科學(xué)化，合理化，不恰當(dāng)?shù)氖褂闷蕦m產(chǎn)術(shù)對(duì)母親及圍產(chǎn)兒均是危險(xiǎn)的。

［1］張振鈞，劉棣臨.剖宮產(chǎn)學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要，中華婦產(chǎn)科雜志，1990，25⑴：2-8.

［2］耿志慧，馬楠.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇.實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16⑸：275.