劉 鵬，任師顏 ，林 凡

（中日友好醫(yī)院 心血管外科，北京 100029）

大隱靜脈曲張腔內(nèi)激光閉塞術(shù)的進(jìn)展

劉 鵬，任師顏?，林 凡

（中日友好醫(yī)院 心血管外科，北京 100029）

下肢大隱靜脈曲張的主要原因是隱股靜脈匯合部和隱靜脈主干瓣膜關(guān)閉不全引起靜脈血液返流。傳統(tǒng)手術(shù)方式為大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)，手術(shù)耗時，切口多、創(chuàng)傷大，多條手術(shù)疤痕影響美觀。近10年，下肢淺靜脈曲張的微創(chuàng)化治療措施出現(xiàn)多樣化的趨勢，包括腔內(nèi)激光閉塞術(shù)（endovenous laser therapy，EVLT）、腔內(nèi)射頻消融術(shù)、冷光源透光旋切術(shù)、微波治療、導(dǎo)管電凝術(shù)、電凝加點(diǎn)式抽剝術(shù)、套管針輔助激光腔內(nèi)閉塞術(shù)等，均獲得了較好的療效。本文重點(diǎn)概述EVLT閉塞靜脈曲張的有關(guān)進(jìn)展。

1 激光治療的作用機(jī)制和安全性

EVLT治療時，通過穿刺靜脈把激光光纖置入靜脈內(nèi)，發(fā)射不同波長的紅外線激光，激光熱能致血液沸騰產(chǎn)生蒸汽氣泡損傷靜脈壁，同時激光光纖頭部的熱量直接損傷靜脈壁，在外表壓力作用下，熱損傷導(dǎo)致粘連，逐步機(jī)化閉塞靜脈，從而消除曲張靜脈[1]。此技術(shù)最早由西班牙carlos Bone在1999年 報(bào)道，此后西班牙和美國許多學(xué)者應(yīng)用驗(yàn)證其療效；2001年由Nvarro和其同事率先于用英文報(bào)道，美國FDA于2002年1月批準(zhǔn)810nm激光技術(shù)用于臨床。2001年起，我國開始逐步推廣應(yīng)用EVLT。

當(dāng)前用于靜脈腔內(nèi)消融治療用的激光儀發(fā)射的激光波 長 有 810nm、940nm、980nm、1064nm、1319nm、1320nm、1470nm和2068nm。1320nm和2068nm激光儀作用于水，其他波長則主要作用于血紅蛋白。810nm～1000nm的近紅外線激光能被血紅蛋白吸收，使靜脈收縮和閉塞。目前國內(nèi)僅有能發(fā)射980nm的激光儀器用于EVLT。

2002年，Robert等用810nm脈沖式二極管激光對羊頸靜脈進(jìn)行激光治療，12W脈沖1s，間隔1s，同時在靜脈內(nèi)不同部位放置熱電偶芯片來測定治療時的溫度，在激光光纖頭部閃爍時測溫，光纖的頭部溫度高達(dá)1334℃，遠(yuǎn)離光纖頭部，溫度很快降低，光距離激光光纖頭部2mm、4mm處測得的平均溫度為307℃和93℃。靜脈壁通過直接吸收激光能量，熱氣氣泡和加熱血液的傳導(dǎo)發(fā)生熱損傷。血液最大氣化溫度是100℃，激光治療能碳化靜脈壁。約在300℃時，不論激光波長的大小，激光光纖頭部會碳化，激光光纖尖端的碳化產(chǎn)生點(diǎn)狀熱源，使穿透到組織的激光減少到零。2003年，Zimmet等用豬后肢靜脈行激光腔內(nèi)閉塞術(shù)，同時測定激光發(fā)光時靜脈壁外的溫度，激光功率在12W時 35.6℃～39.4℃，15W 時為 34.5℃～44℃，認(rèn)為治療時周圍組織的溫度較低，不會引起周圍組織的永久性損傷。Robert也觀察了EVLT對靜脈壁的熱學(xué)效應(yīng)，在EVLT后立即應(yīng)用熒光透視和組織學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)治療后的靜脈直徑平均收縮26%，均可發(fā)現(xiàn)靜脈壁上多個穿孔，對穿扎處的靜脈壁切片鏡下可見明顯的碳化現(xiàn)象，這些變化只發(fā)生在激光光纖頭接觸的靜脈壁上。1周后靜脈直徑平均收縮27%。

2 激光對血凝狀態(tài)的影響

2003年，Proebstle等在應(yīng)用940nm的二極管激光行EVLT時，術(shù)后即刻檢測16例患者外周血中D-二聚體濃度，除1例外均在正常范圍內(nèi)。在術(shù)后d1測定的20例患者中，平均 D-二聚體濃度為0.43mg/L（0.24～1.73mg/L）。 雖然只有7例患者超出了正常值范圍，但與術(shù)后即刻測定結(jié)果相比，16例中15例的D-二聚體升高，平均升高的比率為 1.43mg/L（0.88～3.67mg/L），表明 EVLT 致患者血凝狀態(tài)升高。另外發(fā)現(xiàn)，同時接受雙側(cè)下肢治療的患者D-二聚體平均濃度高于只接受單側(cè)治療的患者。

3 治療的適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：大隱靜脈C2-C6，有癥狀，要求手術(shù)治療。曲張靜脈直徑＜8mm者。禁忌證：懷孕或哺乳期女性，繼發(fā)于深靜脈血栓或盆腔腫瘤的大隱靜脈曲張。動脈閉塞癥，并發(fā)嚴(yán)重的身體其他部位的疾患，如糖尿病足等。

相對禁忌證：對于青少年、無癥狀者建議采用非手術(shù)治療，如穿戴彈力襪。對有心臟病，特別是有冠心病家族史的患者不建議過早手術(shù)清除大隱靜脈。大隱靜脈是冠狀動脈搭橋手術(shù)的橋血管，應(yīng)該保留可能需要作冠脈搭橋患者的大隱靜脈。對于曲張靜脈直徑＞8mm者，單純激光治療復(fù)發(fā)幾率大，需結(jié)合其他方法聯(lián)合治療。

4 麻醉

臨床上通常采用靜脈復(fù)合麻醉，不主張用硬膜外麻醉。因?yàn)橛材ね饴樽頃r穿刺后背部組織，可能引起術(shù)后疼痛和麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，延長患者住院時間。脹麻液含大量稀釋的利多卡因和腎上腺素、碳酸氫鈉，脹麻液在超聲引導(dǎo)下手推注射或泵入注射，使預(yù)治療的整個靜脈周圍含有脹麻液，其優(yōu)點(diǎn)是將靜脈與周圍組織分開，減少靜脈周圍組織的熱損傷；同時壓迫靜脈，提高治療效果。

5 激光光纖的選擇

理想光纖的尾部接頭和激光儀器需接觸良好，否則可導(dǎo)致儀器不工作。有的光纖尾部極易折斷，使整個光纖報(bào)廢。光纖應(yīng)該有一定柔韌性不易折斷，其直徑不要太粗，應(yīng)能順利通過5F導(dǎo)管和18號穿刺針的套管。在工作時，光纖發(fā)出的熱量在12W時必須能夠燒穿紗布和紙張。有的國產(chǎn)光纖外包一層保護(hù)層，如果不削剝其外層，難以通過18號穿刺針的套管；但削剝外層時，又有費(fèi)時和光纖易折斷的缺點(diǎn)。好的光纖可重復(fù)消毒應(yīng)用，其功率不衰減。光纖保護(hù)時，以大的圓圈盤繞可以避免折斷，避免使用血管鉗夾。

EVLT治療時，如果整個光纖發(fā)出白光，提示其激光光纖頭頂已接近碳化，燒及激光的保護(hù)外層。因此需定時檢查光纖頭頂是否碳化，必要時剪斷、清除碳化部分，并且消除其外包膜2～3mm，過長的留存光纖頭部易折斷。

6 導(dǎo)管的選擇

透光性強(qiáng)為選擇標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)激光光纖通過皮下導(dǎo)管時，透過皮膚可看見紅色的圓形光斑。檢驗(yàn)是否透光可直接把激光光纖放在導(dǎo)管內(nèi)，接通激光儀器，使其處于待機(jī)狀態(tài)；不需要發(fā)射激光能量，如果可以看到紅色的光線，說明透光性好，否則，此種導(dǎo)管不宜采用。

7 治療效果

EVLT技術(shù)安全，長期效果優(yōu)于傳統(tǒng)的高位結(jié)扎和剝脫術(shù)；研究提示，激光技術(shù)和傳統(tǒng)的高位結(jié)扎和剝脫術(shù)一樣有效，激光治療對于患者的生活質(zhì)量影響較小[2]。另一項(xiàng)隨訪2年結(jié)果提示，激光技術(shù)和傳統(tǒng)的高位結(jié)扎和剝脫術(shù)比較，二者治療結(jié)果復(fù)發(fā)患者例數(shù)和發(fā)生率：激光組18例（26%），傳統(tǒng)手術(shù)組 25例（37%），并無顯著區(qū)別[3]。 術(shù)后 2年超聲提示，499條肢體大隱靜脈主干閉塞率為93%，另一項(xiàng)研究提示，990條肢體隨訪3年，僅有3.3%的下肢靜脈再通。術(shù)后疼痛輕，瘀斑少，能更早的恢復(fù)工作。糾正或改善血液動力學(xué)紊亂和CEAP3-6級淺表靜脈返流患者的臨床癥狀，效果等同或優(yōu)于靜脈剝脫術(shù)，且術(shù)后患者生活質(zhì)量更高，患者滿意度、總費(fèi)用等同或優(yōu)于手術(shù)治療。

腔內(nèi)激光閉塞和射頻消融均是治療隱靜脈功能不全的有效方法，二者治療療效一致，但是有非隨機(jī)對照的連續(xù)病例觀察結(jié)果顯示，射頻術(shù)后疼痛較輕[4]。激光療法比射頻操作快、治療費(fèi)用低，激光治療后血管閉塞率高。

與射頻消融比較，腔內(nèi)激光治療時短時間內(nèi)溫度驟降，研究資料提示，激光治療時產(chǎn)生的靜脈周圍溫度在多數(shù)情況下不會造成靜脈周圍組織永久性損害。用1064nmNd：YAG激光研究，麻木發(fā)生率為36.5%，皮膚燒傷為4.8%；當(dāng)無局麻時，發(fā)射的能量比通常應(yīng)用時增加3倍。盡管激光治療時靜脈周圍溫度低，但在某些區(qū)域，如坐骨神經(jīng)沿程伴行的曲張靜脈需要特別注意。腔內(nèi)激光治療后主要并發(fā)癥罕有報(bào)道，多家資料顯示，深靜脈血栓形成發(fā)生率不足1%。1組報(bào)告延伸到股靜脈處的血栓發(fā)生率為7.7%，原因是全麻或脊髓麻醉術(shù)后，患者不能立即活動。曾報(bào)告1例小隱靜脈激光治療后發(fā)生動靜脈瘺；1例腔內(nèi)激光治療加開放性結(jié)扎穿靜脈和小切口靜脈切除術(shù)后發(fā)生感染性血栓性靜脈炎，經(jīng)抗炎清創(chuàng)后均治愈。

早期用810nm和940nm激光儀治療結(jié)果提示，接受＞70J/cm能量的患者效果好。撤退激光光纖速度2mm/s，14W時發(fā)射能量70J/cm。激光能量平均89.8J/cm （44.5～158.4J/cm）是安全的，并不增加并發(fā)癥發(fā)生率[5]。

薈萃分析資料[6，7]包括：12320條大腿，其中剝脫術(shù)占23%，17%為超聲引導(dǎo)下的泡沫硬化注射治療，40%的肢體采用激光治療，20%用射頻治療。大部分研究隨訪3個月～10年。隨訪3年總治療成功率：大、小隱靜脈剝脫術(shù)為78%，超聲引導(dǎo)下泡沫硬化注射治療為77%，射頻消融為84%，EVLT治療成功率為95%。隨訪結(jié)果：超聲引導(dǎo)下泡沫硬化注射治療和射頻消融的療效和傳統(tǒng)的剝脫術(shù)一樣有效，尤以EVLT療效最好，優(yōu)于其他微創(chuàng)方法。

8 EVLT治療新觀點(diǎn)

采用1470nm的激光，水中吸收能量強(qiáng)，治療時采用連續(xù)發(fā)射激光，功率為15W，術(shù)后穿戴30mmHg的彈力襪1個月，于術(shù)后1d、10d、30d和6個月復(fù)查結(jié)果顯示，治療后比其他波長的激光引起的術(shù)后疼痛和瘀斑[8]少，44%的患者無疼痛，50%的患者不服用止痛藥，80%的患者無皮膚瘀斑[9]。非隨機(jī)對照研究報(bào)告[10]，用1470nm的激光治療，連續(xù)性能量＜100J/cm，72例患者的76條腿治療后隨訪1年，靜脈管腔閉塞率為98.61%，潰瘍愈合率為85%?；颊咝g(shù)前靜脈分級改善，多數(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥是臨時的自愈性的，最常見的問題是麻木（10.53%）。同時比較激光治療時連續(xù)性能量＞100J/cm的患者，其手術(shù)疼痛發(fā)生率高。隨機(jī)對照比較不同波長的激光效果，用裸頭激光光纖980nm和用1470nm波長，術(shù)后1個月隨訪結(jié)果：1470nm波長組患者無主要并發(fā)癥，僅有輕微的疼痛和瘀斑，術(shù)后靜脈嚴(yán)重性分?jǐn)?shù)改善明顯。1470nm波長比980nm治療后臨床療效更好[11，12]。

表1 大隱靜脈曲張治療方法比較[6]

前瞻性的觀察[13]顯示，華法令治療組（男10例、女12例；24條腿）與對照組24例不服用華法令患者，1年后觀察Aberdeen曲張靜脈癥狀嚴(yán)重分?jǐn)?shù) （AVVSS）、患者的滿意度和并發(fā)癥發(fā)生率，華法令組與對照組滿意度類似（92%，90%，P＞0.05）。服用華法令患者進(jìn)行激光治療安全有效，不必要停藥。

9 副作用

肺栓塞罕見報(bào)道，不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)血栓向深靜脈內(nèi)延伸，大隱靜脈為0%～8%，小隱靜脈為0%～5.7%；腔內(nèi)激光熱損傷引起的血栓發(fā)生在術(shù)后3d；服用阿司匹林的患者術(shù)后1周血栓消融；深靜脈血栓＜50%管腔時，用低分子肝素治療；＞50%管腔時，采用標(biāo)準(zhǔn)的深靜脈血栓治療方案。

神經(jīng)損傷，特別是膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)，剝脫手術(shù)后常見，小隱靜脈手術(shù)損傷腓腸神經(jīng)和腓神經(jīng)，多數(shù)是自限性的，數(shù)月后癥狀改善。排空靜脈內(nèi)血液，注入脹麻液有助于減少此并發(fā)癥。部分患者12d～14d后仍不適，需用止痛藥。有的患者有繩索牽拉感。

常見的副作用包括疼痛、皮膚色素沉著、血栓性靜脈炎、復(fù)發(fā)。研究提示，術(shù)后發(fā)生的副作用和患者的依從性有關(guān)[14]。治療后常有短期疼痛、皮下淤血和皮膚硬結(jié)。靜脈屬支發(fā)生血栓性靜脈炎，沿靜脈走向發(fā)生色素沉著。靜脈離皮膚很近，易發(fā)生皮膚Ⅰ°、Ⅱ°熱燒傷，皮下注射鹽水可以減少此問題的發(fā)生。

回顧性研究指出，與連續(xù)性回撤光纖法相比，間斷性回撤光纖法術(shù)后疼痛和血泡更明顯。應(yīng)用連續(xù)回撤光纖法，術(shù)后用彈力繃帶3d可降低并發(fā)癥發(fā)生率。與單純的結(jié)扎曲張靜脈比較，激光術(shù)后的疼痛更明顯[8]。有報(bào)道，1例非致命性的肺栓塞與激光治療有關(guān)[15，16]。

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R454.2

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1001-0025（2011）05-0292-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2011.05.011

* 本文通訊作者。

劉 鵬（1961-），男，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。

2011-07-13 第2次

2011-09-20