謝喜中

(婁底市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 湖南婁底 417009)

心力衰竭為各種病因致心臟病的嚴(yán)重階段,發(fā)病率及死亡率較高,由于患者心功能不全,常合并心律失常,特別是室性心律失常。目前臨床諸多治療抗心律失常藥物均存在不同程度的負(fù)性肌力作用,如使用不當(dāng)常會(huì)加重病情,甚至威脅患者的生命,因此,臨床抗心律失常藥物的選擇尤為重要。自2008年5月至2010年5月我科收治135例心力衰竭伴心律失?；颊?均采用胺碘酮治療心力衰竭合并室性心律失常患者。療效良好,先報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年5月至2010年5月我科收治心力衰竭伴心律失?；颊?35例。其中男77例,女58例,年齡60～86,平均(74±10)歲,病程30d～20年,中位數(shù)(10±5)年。其中缺血性心臟病77例,高血壓性心臟病30例,擴(kuò)張型心肌病15例,風(fēng)濕性心瓣膜病13例。全部患者均排除對(duì)胺碘酮過(guò)敏、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、甲狀腺功能異常、嚴(yán)重肺部疾患及嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂(如低鉀、低鎂)患者。心功能按美國(guó)紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí),選擇心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者,心功能IV級(jí)者給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療控制至Ⅲ級(jí)以?xún)?nèi)再入選。將135例患者(心功能Ⅱ級(jí)63例,心功能Ⅲ級(jí)72例)隨機(jī)分成2組,治療組(70例)與對(duì)照組(65例)。2組患者性別、年齡、病因、病程、心功能狀態(tài)具有可比性。

1.2 治療方法

2組根據(jù)心功能情況采取臥床休息、限鹽,并常規(guī)給予抗心力衰竭治療,治療組加服胺碘酮600mg/d,共7d,繼之400mg/d,共7d,然后200mg/d直至觀察結(jié)束,療程為3個(gè)月。治療前后均記錄心電圖、心臟彩色超聲、X線(xiàn)胸片、電解質(zhì)、甲狀腺功能等。觀察終點(diǎn)為心功能改善情況、室性心律失常惡化、猝死。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

心律失常按lown分級(jí)。顯效:心律失?；謴?fù)至0級(jí)或提前3級(jí),心功能改善為Ⅰ級(jí);有效:心律失常提前1～2級(jí),心功能減輕Ⅰ級(jí);無(wú)效:心律失常、心功能無(wú)變化或升級(jí),甚至死亡。

表1 治療組和對(duì)照組療效比較[例(%)]

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0軟件,計(jì)數(shù)資料以率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

治療組總有效率為91.4%,對(duì)照組86.2%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);病死率治療組為2.9%,對(duì)照組為6.2%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01,表1)。

2.2 不良反應(yīng)

患者主要不良反應(yīng)為頭昏、頭痛、胃腸道不適,未見(jiàn)甲狀腺功能異常、肺毒性、肝毒性、神經(jīng)病變、失眠、校正后QT間期異常及尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速和其他不良反應(yīng)。僅治療組緩慢性心律失常1例(心率57次/min),經(jīng)調(diào)整胺碘酮?jiǎng)┝亢蛯?duì)癥處理后恢復(fù)。

3 討論

心力衰竭時(shí)由于心肌結(jié)構(gòu)重塑和電重構(gòu)可引起各種心律失常。心臟性猝死約占心力衰竭總病死率30%～70%,主要與心力衰竭時(shí)快速心律失常有關(guān)［1］。因此,對(duì)心力衰竭合并心律失常進(jìn)行及時(shí)有效的治療具有重要的臨床意義。胺碘酮以前因不良作用較多曾一度受到冷落。近幾年通過(guò)一些前瞻性的隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn),如CASCADE、EMIAT、CAMTT試驗(yàn)等表明,對(duì)左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%的患者,胺碘酮可降低心律失常所致的心臟性猝死35%～48%［2］。由于Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥可促發(fā)致命性心律失常,增加患者病死率,應(yīng)避免使用［3］。胺碘酮是一種苯呋喃衍生物,屬于以延長(zhǎng)動(dòng)作電位為主的Ⅲ類(lèi)廣譜抗心律失常藥［4～6］,其抗心律失常的主要作用機(jī)制是通過(guò)阻滯鉀離子外流而延長(zhǎng)心房、房室結(jié)及心室的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期,從而使心肌細(xì)胞間的不應(yīng)期差異縮小,動(dòng)作電位趨于一致,防止微折返的建立［7］,從而有利于消除折返激動(dòng)并起到抑制房室顫動(dòng)及減慢竇房結(jié)的自律性,減慢傳導(dǎo),使心率減慢,室性心動(dòng)過(guò)速得以終止的作用。胺碘酮還有非競(jìng)爭(zhēng)性的α、β擬腎上腺素受體阻滯作用,可使血管平滑肌擴(kuò)張,降低外周阻力,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,減少心肌耗氧量,而不影響心肌收縮力［8～9］。此外,胺碘酮是多通道阻滯劑,可避免反向使用依賴(lài)性,幾乎不誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速［10］。目前臨床上小劑量胺碘酮的應(yīng)用對(duì)心力衰竭伴惡性心律失?；颊吣苡行Ы档外缆?其適用于心力衰竭和急性心肌梗死后的心律失常［11～12］。由于胺碘酮可延長(zhǎng)心肌復(fù)極時(shí)間,延長(zhǎng)QT間期,尤其與利尿劑、洋地黃聯(lián)合應(yīng)用時(shí)有可能造成新的心律失常。此外,使用胺碘酮時(shí)應(yīng)警惕患者出現(xiàn)甲狀腺功能異常、肺纖維化、竇性心動(dòng)過(guò)緩等。因此,在心力衰竭中使用胺碘酮時(shí)需密切觀察患者癥狀、體征,每周應(yīng)復(fù)查心電圖2～3次,并定期復(fù)查甲狀腺功能及肺部X片。

綜上所述,胺碘酮治療心力衰竭伴心律失常療效滿(mǎn)意,而且安全、不良反應(yīng)小,治療期間未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,認(rèn)為可值得臨床應(yīng)用。但由于觀察時(shí)間短,觀察病例較少和患者出院后隨防欠規(guī)律性,可能影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果,為本觀察之不足。

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