劉 麗

(天津市薊縣中醫(yī)醫(yī)院放射科,天津 301900)

肝內(nèi)周圍型膽管細(xì)胞癌是指分布于肝段膽管至末梢膽管區(qū)域的膽管上皮癌,臨床癥狀無特異性,病人多無乙型肝炎及肝硬化病史,甲胎蛋白常為陰性[1]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)的周圍型膽管細(xì)胞癌往往是較大的病灶,腫瘤已向膽管外發(fā)展。因此,影像學(xué)檢查對其發(fā)現(xiàn)及確診有重要的意義。2003年5月至2009年8月天津市薊縣中醫(yī)院收治經(jīng)手術(shù)病理或穿刺活檢病理證實的肝內(nèi)周圍型膽管細(xì)胞癌病人20例,筆者對其CT表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析,目的在于提高對肝內(nèi)周圍型膽管細(xì)胞癌的診斷準(zhǔn)確率及與肝內(nèi)其他病變的鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院治療的經(jīng)病理證實的肝內(nèi)周圍型膽管細(xì)胞癌病人 20例,男14例,女 6例,年齡30～75歲,平均53歲。其中上腹疼痛18例,發(fā)熱4例,黃疸2例,可捫及上腹部包塊14例。超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變20例。既往無乙型肝炎及肝硬化病史,甲胎蛋白(AFP)檢查均為陰性。

1.2 檢查方法

使用SIEMENS SOMATOM ESPRIT CT機(jī)自膈頂至肝下緣連續(xù)掃描,層厚8 mm、間隔8 mm,病灶區(qū)層厚5 mm薄掃。增強(qiáng)掃描采用非離子型造影劑碘海醇100 mL,以2.5 mL·s-1速度注射,25 s后開始掃描,第一期掃描60 s后進(jìn)行第二期掃描,3～10 min后行延遲掃描。

2 結(jié)果

20例病人中16例為單發(fā)病灶,4例為多發(fā)病灶;病灶位于肝右葉4例,左葉13例,累及左右肝葉3例;不規(guī)則形13例,類圓形7例。

CT平掃:病灶均表現(xiàn)為類圓形及分葉狀形態(tài),肝內(nèi)不規(guī)則低密度灶,病灶CT值在20～35 HU,其內(nèi)密度不均勻或伴有條狀、囊狀更低密度影16例,密度均勻者4例;11例與正常肝組織分界不清,3例合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石,2例有膽總管結(jié)石,2例伴有鈣化,鄰近或病灶內(nèi)膽管擴(kuò)張14例,6例病灶所在肝葉呈萎縮狀態(tài),5例病灶所在肝葉局部呈肝包膜回縮征。

CT增強(qiáng)掃描:動脈期。17例病灶表現(xiàn)為不均勻輕度強(qiáng)化,低于同層肝組織密度,其強(qiáng)化以病變邊緣部明顯,呈邊緣連續(xù)或不連續(xù)薄環(huán)形強(qiáng)化,病灶內(nèi)部強(qiáng)化較差,無強(qiáng)化3例。門靜脈期。20例均有輕度強(qiáng)化,其中無定形強(qiáng)化14例,邊緣不全薄環(huán)形強(qiáng)化6例。病灶密度低于正常肝實質(zhì),病灶中央強(qiáng)化不明顯,4例出現(xiàn)中心小片狀、條狀強(qiáng)化。延遲掃描。20例均表現(xiàn)為隨時間延長均有進(jìn)一步強(qiáng)化,強(qiáng)化從周邊向中央集中,病灶稍高于或高于正常肝實質(zhì),所有病灶均無完全強(qiáng)化。4例伴肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,2例腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 病因、臨床及組織學(xué)特點

肝內(nèi)周圍型膽管細(xì)胞癌亦稱外周型膽管細(xì)胞癌,是指分布于肝段膽管至末梢膽管區(qū)域的膽管上皮癌,多數(shù)為導(dǎo)管狀腺癌,少數(shù)為乳頭狀腺癌和黏液腺癌。組織學(xué)特點:主要由惡性腫瘤細(xì)胞、纖維組織、固性壞死和黏蛋白構(gòu)成,在不同的組織類型和腫瘤的不同區(qū)域各種成分所占的比例和分布特點明顯不同。在腫瘤的外周主要由大量的惡性腫瘤細(xì)胞和少量纖維組織構(gòu)成,而在腫瘤的中央?yún)^(qū)主要由纖維組織構(gòu)成,惡性腫瘤細(xì)胞在其中分布稀疏,病變以肝左外葉多見。梁長虹等[2]研究認(rèn)為:由于左外葉肝內(nèi)膽管易因膽汁引流不暢而引起膽管炎或膽管結(jié)石,對膽管上皮存在長期的慢性刺激,導(dǎo)致膽管上皮不典型增生而癌變。病因不明,常與華支睪吸蟲感染、慢性膽管炎及膽管結(jié)石、膽總管囊腫、肝內(nèi)膽管先天畸形以及原發(fā)性硬化性膽管炎、理化刺激有關(guān)[3],好發(fā)年齡為30～50歲,男女發(fā)病率相近。臨床癥狀無特異性,主要為上腹部不適、乏力、納差、消瘦或間隙性黃疸伴畏寒、發(fā)熱。病人多無乙型肝炎及肝硬化病史,AFP常為陰性。當(dāng)發(fā)現(xiàn)周圍型膽管細(xì)胞癌時往往已是較大的病灶,腫瘤已向膽管外發(fā)展。

3.2 CT表現(xiàn)特征

CT平掃:肝內(nèi)周圍型膽管細(xì)胞癌通常表現(xiàn)為單發(fā)的分葉狀腫塊,密度較正常肝臟實質(zhì)略低,密度多較均勻,如腫瘤產(chǎn)生黏液或有壞死、液化,則可有片狀更低密度區(qū),由于腫瘤的浸潤生長多數(shù)腫塊與肝臟實質(zhì)分界不清,無假包膜形成[4]。由于膽管細(xì)胞癌起源于膽管上皮細(xì)胞,容易導(dǎo)致膽管的阻塞和破壞。引起膽管擴(kuò)張原因:1)腫瘤阻塞了病變部位的膽管造成其遠(yuǎn)端末梢方向的膽管擴(kuò)張。2)病變順膽管上皮侵犯蔓延[5],有時在擴(kuò)張的膽管中可以看見結(jié)節(jié)狀和菜花狀的軟組織影。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張是診斷膽管細(xì)胞癌的重要依據(jù),腫瘤周圍膽管擴(kuò)張是癌細(xì)胞膽管內(nèi)種植或轉(zhuǎn)移,遠(yuǎn)端肝內(nèi)膽管擴(kuò)張是由于腫瘤或結(jié)石的阻塞[6]。李云等[7]認(rèn)為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張是因腫瘤侵蝕或阻塞肝內(nèi)較大膽管而引起不同程度的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽汁淤積,這一CT征象是肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的間接征象,應(yīng)具有特征性。本研究中有14例可見膽管擴(kuò)張,占70%,其中4例可見膽管內(nèi)軟組織腫塊。周圍型膽管細(xì)胞癌致局部肝輪廓內(nèi)陷較常見,本研究中有6例。病灶肝葉萎縮征也是常見征象,由于腫瘤浸潤生長,內(nèi)部大量纖維組織存在,致肝葉萎縮,且腫瘤位于肝臟邊緣而出現(xiàn)牽拉回縮凹陷現(xiàn)象或膽管阻塞膽汁淤滯導(dǎo)致膽汁性肝硬化萎縮所致,與肝內(nèi)其他占位性病變所形成的外凸現(xiàn)象形成明顯的對比,對診斷及鑒別診斷有重要價值[8]。杜辰等[9]研究認(rèn)為:如病變侵犯2級周圍膽管,常見病變區(qū)肝萎縮,而侵犯遠(yuǎn)側(cè)膽管者,病變區(qū)常膨脹隆突。病灶內(nèi)少數(shù)可見點片狀高密度影,可能為肝內(nèi)膽管結(jié)石、鈣化或瘤內(nèi)出血,也可能與其內(nèi)含有黏液成分有關(guān)[10]。由于肝內(nèi)周圍型膽管細(xì)胞癌易發(fā)生在淋巴管豐富的匯管區(qū),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常見[11],本組6例病人肝門區(qū)及腹膜后淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移。

CT增強(qiáng)掃描:動脈期病灶呈輕度不均勻強(qiáng)化,強(qiáng)化以周邊區(qū)較明顯,強(qiáng)化形式多樣,呈邊緣暈圈狀、條索狀或網(wǎng)格狀強(qiáng)化,腫瘤內(nèi)部可見一些線條狀、網(wǎng)格狀強(qiáng)化。靜脈期病灶有進(jìn)一步的強(qiáng)化,除了上述的強(qiáng)化形式外,還可見到片狀和結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化,由于肝實質(zhì)強(qiáng)化十分明顯,病灶仍然呈低密度。延遲掃描時隨著時間的延長病灶均有逐步的向心性強(qiáng)化,并隨著肝實質(zhì)強(qiáng)化程度的減低,病灶密度開始高于正常肝實質(zhì)。這種病灶強(qiáng)化的漸進(jìn)性和向心性特點是肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌非常重要的征象,這種特征性表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)是腫瘤內(nèi)含有豐富的纖維組織,血管稀少,造影劑隨著時間的推移逐漸滲入腫瘤中心,并在腫瘤的纖維組織內(nèi)滯留時間較長所致[12]。故診斷本病要做延遲強(qiáng)化掃描,延遲時間 10～20 min,在延遲掃描時腫瘤強(qiáng)化更為明顯,所以延遲強(qiáng)化掃描具有重要診斷價值[13]。文獻(xiàn)[13]報道:腫瘤細(xì)胞及纖維組織的量化比例會影響腫瘤的強(qiáng)化的方式,病理證實腫瘤細(xì)胞較多、纖維組織較少是病灶早期強(qiáng)化的原因,腫瘤早期強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)決定于成活的腫瘤細(xì)胞,腫瘤延遲強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)決定于纖維組織的產(chǎn)生,纖維組織豐富區(qū)即延遲強(qiáng)化區(qū)。

3.3 鑒別診斷

1)肝細(xì)胞癌:主要表現(xiàn)為動脈期不均勻明顯強(qiáng)化,門脈期病灶密度低于正常肝組織,呈“快進(jìn)快出”的特點,不出現(xiàn)延遲強(qiáng)化,彌漫型肝細(xì)胞癌可于雙期掃描未見強(qiáng)化,但延遲掃描仍為低密度,未見延遲強(qiáng)化。另外,肝細(xì)胞癌常合并乙型肝炎、肝硬化,AFP增高。2)肝膿腫:增強(qiáng)掃描主要為環(huán)狀強(qiáng)化,環(huán)壁光整,無明顯分葉,中間可見明顯強(qiáng)化分隔,周圍見環(huán)狀低密度水腫帶,表現(xiàn)為雙環(huán)征或三環(huán)征,延遲掃描周圍低密度水腫帶出現(xiàn)強(qiáng)化,未見膽管擴(kuò)張,且在臨床上多有畏寒、發(fā)熱等癥狀。3)肝血管瘤:肝血管瘤的動態(tài)掃描與膽管癌的漸進(jìn)性強(qiáng)化有類似之處,但前者為早期邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化,且密度與同層腹主動脈接近,強(qiáng)化區(qū)逐步向病灶中央推進(jìn),病灶密度明顯高于肝實質(zhì),延遲期病灶大部或全部呈等密度充填,此外肝血管瘤周圍膽管無擴(kuò)張,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4)膽管結(jié)石合并膽管炎:局部薄層掃描和動態(tài)增強(qiáng)掃描非常重要,如發(fā)現(xiàn)有局限性的膽管壁增厚(＞2 mm)、擴(kuò)張的膽管腔內(nèi)有結(jié)節(jié)狀或乳頭樣的軟組織腫塊,應(yīng)高度懷疑周圍型膽管細(xì)胞癌[14]。

綜上所述,CT平掃表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)低密度影,密度較均勻,可見肝包膜回縮征,病變內(nèi)或周圍膽管擴(kuò)張,動態(tài)增強(qiáng)掃描周邊呈向心性增強(qiáng)的環(huán)形強(qiáng)化,病變內(nèi)呈網(wǎng)格樣、斑片樣強(qiáng)化,臨床無肝硬化或肝炎史,AFP不高,應(yīng)考慮肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的可能。在臨床上,由于沒有特征性的表現(xiàn)和缺乏特征性的腫瘤標(biāo)記物,診斷肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌較困難,其在CT平掃和增強(qiáng)中的一些特殊征象對其準(zhǔn)確診斷及鑒別診斷有重大意義。

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