余 瑛,張群貴

(贛州市腫瘤醫(yī)院a.婦科;b.放療科,江西 贛州 341000)

宮頸癌是我國發(fā)生率最高的女性生殖道惡性腫瘤,子宮頸癌根治手術(shù)的范圍廣、創(chuàng)面大,須切除子宮主骶韌帶的大部分和部分陰道及盆腔淋巴結(jié),術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥。盡管術(shù)中及術(shù)后采取相應(yīng)的措施,但仍不能杜絕其發(fā)生。本文對贛州市腫瘤醫(yī)院2009-2010年收治的96例行子宮廣泛切除術(shù)的宮頸癌患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析,以探討其防治措施,減少并發(fā)癥,提高患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組96例宮頸癌患者均行規(guī)范化廣泛性全子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),其中主、骶韌帶各切除3～4 cm,陰道切除3～5 cm(腫瘤下緣3 cm以上)。年齡 25～68歲,平均46歲。病理類型:鱗癌69例(71.86%),腺癌22例(22.92%),鱗腺癌5例(5.21%)。按FIGO分期標(biāo)準(zhǔn):ⅠA期16例(16.67%)(ⅠA1期 7 例,ⅠA2 期9 例),ⅠB期 50例(52.08%)(ⅠB1期15例,ⅠB2期35例),ⅡA 期30例(31.25%)。外生型58例(60.42%),內(nèi)生型18例(18.75%),潰瘍型15例(15.63%),頸管型5例(5.21%)。

1.2 既往史

曾行有腹部外科手術(shù)史25例,占26.04%。10例曾在外院治療,其中介入化療5例,放射治療3例(1例為根治性放療后未控;1例僅體外照射25 Gy;1例為腔內(nèi)后裝治療3次,總劑量18 Gy),LEEP治療后切緣有癌2例。

1.3 術(shù)前輔助治療

腔內(nèi)后裝放療67例(其中ⅠB1期11例,ⅠB2期35例,ⅡA 期21例),占 69.79%。本組ⅠB1期外生性腫瘤＞3 cm患者、全部ⅠB2期患者以及ⅡA期陰道上1/3受累無陰道狹窄者,根據(jù)腫瘤直徑及對放療的敏感性給予腔內(nèi)后裝放療1～3次,每周1次,6～24 Gy,末次放療后1～2周手術(shù)。術(shù)前新輔助化療6例(其中ⅠB1期 4例,ⅡA 期 2例),占6.25%,末次化療后3～4周手術(shù)。

2 結(jié)果

96例患者中:術(shù)后尿潴留發(fā)生率為18.75%(18/96);術(shù)后泌尿道感染率為15.63%(15/96);盆腔淋巴囊腫發(fā)生率為10.42%(10/96);術(shù)后發(fā)生雙下肢深部靜脈栓塞1例(1.04%),因癥狀較輕,給予腸溶阿司匹林片和潘生丁片口服后,癥狀好轉(zhuǎn);術(shù)后發(fā)生術(shù)口脂肪液化或感染3例(3.12%);術(shù)后發(fā)生周圍臟器損傷3例(3.12%),其中1例患者發(fā)生膀胱陰道瘺,該患者系卵巢子宮內(nèi)膜異位術(shù)后,膀胱與子宮頸粘連,在推移膀胱時,造成膀胱損傷,術(shù)中未及時發(fā)現(xiàn)及修補(bǔ),術(shù)后1個月后自覺漏尿,再次修補(bǔ)獲得成功,1例患者發(fā)生誤扎輸尿管,結(jié)扎部位在雙側(cè)輸尿管末端,術(shù)中分離輸尿管時誤扎的,在蘇醒間發(fā)現(xiàn)無尿,再次開腹松解結(jié)扎處,術(shù)后愈合良好,1例患者損傷直腸,發(fā)生直腸陰道瘺,該患者系根治性放療后未控,術(shù)后10 d后自覺糞瘺,再次修補(bǔ)獲得成功。

3 討論

子宮頸癌根治術(shù)后盆腔創(chuàng)面廣,涉及周邊髂血管、腸道、膀胱和輸尿管等重要臟器。術(shù)時的損傷和誤傷等引起的術(shù)后并發(fā)癥在所難免。因此,根治術(shù)要達(dá)到根治的目的又要避免和減少術(shù)后并發(fā)癥。現(xiàn)對幾種主要并發(fā)癥作逐一討論。

3.1 尿潴留

尿潴留是指患者術(shù)后14 d殘余尿 ＞100 mL,是子宮頸癌根治術(shù)后最常見的并發(fā)癥。其主要原因為手術(shù)時切斷子宮主韌帶和子宮骶骨韌帶中的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng),導(dǎo)致術(shù)后膀胱逼尿肌功能減弱,排尿困難[1-2]。廣泛性全子宮切除術(shù)失去了對膀胱的支撐作用,過長的陰道切除使膀胱尿道后角和尿道傾斜角改變,引起膀胱后壁膨出,呈假憩室樣改變,膀胱壁、膀胱三角壁和尿道壁出現(xiàn)折疊和大皺襞,致排尿困難。留置導(dǎo)尿管放置時間長,膀胱常呈空虛狀態(tài),失去張力,不能行使其功能,引起膀胱麻痹和膀胱炎。膀胱麻痹可引起膀胱張力減弱,膀胱逼尿肌收縮力降低,以致不能正常排尿。老年患者行宮頸癌根治術(shù)后發(fā)生尿潴留率高,年齡越大,手術(shù)后發(fā)生尿潴留的機(jī)率越高,尿潴留時間越長。因術(shù)后長期留置尿管,患者易產(chǎn)生依賴心理,對拔管后能否順利自解小便缺乏自信心,精神緊張,并不習(xí)慣床上排尿。因此加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理,保持外陰部清潔,防止尿路感染,對預(yù)防尿潴留具有重要意義。同時改善患者全身營養(yǎng)狀態(tài),并進(jìn)行盆底肌肉的鍛煉。根據(jù)患者的尿意或膀胱充盈度來決定放尿時間,放尿的同時提醒患者參與排尿,產(chǎn)生排尿感和排空感,相關(guān)神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)參與。同時可以膀胱內(nèi)注藥液及口服,藥液注入膀胱有止痛、產(chǎn)生尿意、預(yù)防和減輕炎癥等多重作用,從而促進(jìn)尿液排出。吡啶斯的明有興奮膀胱平滑肌,促進(jìn)膀胱的排尿功能[2]。

3.2 泌尿道感染

泌尿道感染是盆腔根治術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一 ,宮頸癌術(shù)后泌尿道感染率約為30%,細(xì)菌培養(yǎng)50%～80%有細(xì)菌生長[3],而泌尿系感染與尿潴留保留尿管時間具有相關(guān)性[4],留置尿管時間越長,感染率越高。宮頸癌根治術(shù)后留置尿管時間較長,是造成尿路感染的主要原因之一。術(shù)后一般應(yīng)持續(xù)留置尿管7～10 d,間隙放尿2 d后拔除尿管,隨后用金屬導(dǎo)尿管或超聲測定殘余尿,如果殘尿＞100 mL則繼續(xù)保留導(dǎo)尿1周,在此期間應(yīng)注意預(yù)防繼發(fā)感染。一旦繼發(fā)感染,應(yīng)加強(qiáng)應(yīng)用抗生素,膀胱沖洗及膀胱理療。囑患者每日坐熱盆浴,鍛煉盆底肌肉,促使早日恢復(fù)尿道括約肌功能。

3.3 盆腔淋巴囊腫

盆腔淋巴囊腫是盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)后常見近期并發(fā)癥。囊腫較小者多無自覺不適感,囊腫較大者患者最初的癥狀為下腹疼痛,并在腹股溝區(qū)能捫及不同大小的包塊,大多邊界清楚,張力較大,有壓痛,伴感染時發(fā)熱,局部疼痛加劇,囊腫增長速度加快。預(yù)防盆腔淋巴囊腫,術(shù)時清除髂外和閉孔淋巴時必須一一結(jié)扎腹股溝上部髂外區(qū)和閉孔神經(jīng)出閉孔上緣的閉孔脂肪淋巴組織,減少淋巴液的滲出[5],術(shù)中盆腔后腹膜兩側(cè)置T型引流管一根,由陰道殘端引出,術(shù)后48～72 h拔除引流,減少液體及淋巴液的聚集。盆腔淋巴囊腫處理根據(jù)患者癥狀及囊腫大小綜合考慮處理方法,體積較小的囊腫可在囊腫區(qū)局部理療,口服以活血化瘀、清熱解毒、軟堅散結(jié)為主的中藥湯劑,也可繼續(xù)觀察。若囊腫體積較大,患者癥狀明顯,可以在B超指引下行囊腫穿刺引流。如果合并感染,可作穿刺置管持續(xù)引流或切開引流。同時根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果加強(qiáng)抗感染治療。

3.4 深部靜脈栓塞

深部靜脈栓塞發(fā)生率低,患者術(shù)后要數(shù)天后下床活動,同時活動量少,易致深部靜脈血栓形成。還有合并盆腔淋巴囊腫壓迫癥狀明顯時,可使下肢血流減慢,易致深部靜脈血栓形成。為預(yù)防血栓形成均應(yīng)及時給予抗凝治療。注意抬高下肢及多活動。

3.5 術(shù)口脂肪液化或感染

子宮頸癌根治術(shù)后發(fā)生腹壁切口感染的因素較多,如術(shù)前皮膚清潔和消毒不夠、營養(yǎng)差、手術(shù)室空氣污染、腹壁層止血不徹底引起腹壁創(chuàng)面少量滲血以及肥胖患者術(shù)時用電刀切割皮下脂肪致脂肪因高溫液化等因素。本組術(shù)口脂肪液化或感染率為3.12%,可能與多次手術(shù)及術(shù)前治療有關(guān)。其預(yù)防措施:術(shù)前糾正貧血、改善患者全身營養(yǎng)狀況及治療呼吸道感染,術(shù)中嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作及術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療。

3.6 周圍臟器損傷

主要有輸尿管或膀胱陰道瘺和直腸陰道瘺,本組發(fā)生率為3.12%,與手術(shù)中的粘連、術(shù)前放療以及術(shù)時操作粗糙有關(guān)。術(shù)后引起的周圍臟器損傷的并發(fā)癥是可以避免的。除避免術(shù)中損傷輸尿管、膀胱、直腸和周圍組織等因素外,在手術(shù)結(jié)束時須詳細(xì)檢查兩側(cè)輸尿管、膀胱、直腸的位置、形態(tài)、蠕動情況和周邊組織的關(guān)系。

[1] 張志毅,章文華.現(xiàn)代婦科腫瘤外科學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2003:113-115.

[2] 邱實,王金蘭,王永奎,等.與子宮頸癌有關(guān)部位的盆叢神經(jīng)分布定性定量研究[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,1994,12(1):17-20.

[3] 胡艷飛,胡桂芬,胡雯.系統(tǒng)膀胱功能訓(xùn)練預(yù)防子宮廣泛切除術(shù)后尿潴留的研究[J].解放軍護(hù)理雜志,2005,22(3):12-13.

[4] 蘇應(yīng)寬,王世閬,吳葆楨.關(guān)于婦科手術(shù)并發(fā)癥及處理問題[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1987,3(1):129.

[5] 蘇應(yīng)寬,劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:137-146.