張 楠

(銀川市第一人民醫(yī)院，銀川750001)

臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后，傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方案需多次用藥，且鎮(zhèn)痛持續(xù)時間短，很難滿足臨床需要［1］。為提高臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果［2］，2009年1月～2010年12月，我們觀察了小劑量嗎啡聯(lián)合地塞米松在臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 85例擬行上肢手術(shù)的患者，男51例，女34例;年22～51歲，中位年齡34.5歲;體質(zhì)量51～62 kg，平均54 kg;ASAⅠ～Ⅱ級。其中尺橈骨折48例，肱骨骨折20例，28例，肌腱斷裂9例。將患者隨機分為A組25例、B組23例、C組37例。

1.2 用藥及觀察方法 根據(jù)患者手術(shù)部位采用腋路或肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，手術(shù)持續(xù)時間2 h左右。臂叢神經(jīng)阻滯用藥0.375%羅哌卡因和0.5%利多卡因混合液30～40 ml。A組神經(jīng)阻滯用藥混合液加地塞米松10 mg，B組神經(jīng)阻滯用藥混合液加用嗎啡2 mg，C組神經(jīng)阻滯用藥混合液加用地塞米松10 mg、嗎啡2 mg。有效鎮(zhèn)痛持續(xù)時間評定標準參照文獻［3］，記錄有效鎮(zhèn)痛期間惡心嘔吐、皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 14.8統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較用χ2檢驗;計量資料以±s表示，數(shù)據(jù)比較用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組有效鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較 A、B、C組有效鎮(zhèn)痛持續(xù)時間分別為(9.6±1.2)、(23.5±1.4)、(38.2±1.5)h ，B 組與 A 組比較，P ＜0.05;C 組與A、B 組比較，P 均 ＜0.05。

2.2 三組不良反應(yīng)情況比較 A組無惡心嘔吐、皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良反應(yīng)出現(xiàn);B組出現(xiàn)惡心嘔吐7 例(30.4%)、皮膚瘙癢 6 例(26.1%)、呼吸抑制 1例(4.3%);C組出現(xiàn)惡心嘔吐 2例(5.4%)、皮膚瘙癢 1 例(2.7%)、呼吸抑制 1 例(2.7%)。B組惡心嘔吐、皮膚瘙癢與A組比較，P均＜0.05;C組與A組比較，P均＞0.05。

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后，既往多采用肌注阿片類鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛。但大量研究發(fā)現(xiàn)，此法有效鎮(zhèn)痛持續(xù)時間短，需反復(fù)用藥，且常會導(dǎo)致呼吸或循環(huán)功能障礙而引起嚴重的不良反應(yīng)［4］。為增加神經(jīng)阻滯術(shù)后的鎮(zhèn)痛作用，有學(xué)者［5］在臂叢神經(jīng)阻滯時的用藥中加入地塞米松或嗎啡。

嗎啡是阿片類鎮(zhèn)痛藥的代表，其鎮(zhèn)痛機理與阿片受體有關(guān)，被機體吸收的藥物分散到周圍神經(jīng)系統(tǒng)的周圍，直接作用于阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［6］。但嗎啡被血液循環(huán)系統(tǒng)吸收后，或通過硬膜外腔彌散入腦脊液，會興奮嘔吐中樞而引起嘔吐，或與上頸髓感覺區(qū)結(jié)合而引起皮膚瘙癢，與化學(xué)感受區(qū)結(jié)合而誘發(fā)呼吸抑制。有文獻報道［7］，其惡心嘔吐發(fā)生率約為40%，皮膚疾癢發(fā)生率約為50%。雖然加用嗎啡延長了鎮(zhèn)痛時間，不良反應(yīng)大多通過對癥處理能夠緩解，但很多患者醫(yī)囑依從性依然較差。

近年來有學(xué)者報道［8］，局麻時加用地塞米松，可使布比卡因的麻醉效應(yīng)及作用時間得以增加。其原因可能為，地塞米松化學(xué)結(jié)構(gòu)為較大分子，且其空間結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對布比卡因的吸收與代謝過程產(chǎn)生影響，進而導(dǎo)致布比卡因藥物作用時間顯著增加。另有學(xué)者認為［9］，地塞米松和羅哌卡因聯(lián)用時延長了作用時間，可能為地塞米松作為羅哌卡因載體，使羅哌卡因代謝合成降低，同時對羅哌卡因的麻醉效應(yīng)起到協(xié)同作用。同時有文獻報道，地塞米松可通過增加機體對膽堿酯酶抑制劑的敏感性而起到抗嘔吐的作用，也可通過免疫抑制作用而緩解皮膚瘙癢癥狀。鑒于上述理論，本研究在臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)時聯(lián)合應(yīng)用嗎啡和地塞米松，結(jié)果顯示，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛持續(xù)時間顯著長于其他兩組。其原因可能為，地塞米松不但可延長羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，也能延長嗎啡的鎮(zhèn)痛效應(yīng)［10］。同時研究結(jié)果還顯示，嗎啡聯(lián)合地塞米松組的患者，有效鎮(zhèn)痛期間的惡心嘔吐者發(fā)生率為5.4%，皮膚瘙癢者發(fā)生率為2.7%，均顯著低于嗎啡組患者的30.4%和26.1%。這表明臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)加用小劑量嗎啡和地塞米松，可顯著延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

［1］Mariano ER，Afra R，Loland VJ，et al.Continuous interscalene brachial plexus block via an ultrasound-guided posterior approach:a randomized， triple-masked， placebo-controlled study［J］.Anesth Analg，2009，108(5):1688-1694.

［2］張莉莉，羅宏柏，李菁菁，等.聯(lián)合應(yīng)用止吐藥預(yù)防嗎啡導(dǎo)致的術(shù)后惡心嘔吐的臨床觀察［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(8):1427-1429.

［3］王小明，喻翔卿，徐中萍.嗎啡聯(lián)合地塞米松在臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2010，30(5):1089-1090.

［4］Riazi S，Carmichael N，Awad I，et al.Effect of local anaesthetic volume(20 vs 5 ml)on the efficacy and respiratory consequences of ultrasound-guided interscalene brachial plexus block［J］.Br J Anaesth，2008，101(4):549-556.

［5］Ye B，Wang S，Zhang L.Studies on the detoxification effects and acute toxicity of a mixture of cis-sec-butyl-1-propoenyl disulphide and trans-sec-butyl-1-propoenyl disulphide isolated from crude essential oil of Ferula sinkiangensis K.M.Shen，a Chinese traditional herbal medicine［J］.Nat Prod Res，2011，25(12):1161-1170.

［6］Thacker PG，Callstrom MR，Curry TB，et al.Palliation of painful metastatic disease involving bone with imaging-guided treatment:comparison of patients＇immediate response to radiofrequency ablation and cryoablation［J］.AJR Am J Roentgenol，2011，197(2):510-515.

［7］Brugnatelli S，Gattoni E，Grasso D，et al.Single-dose palonosetron and dexamethasone in preventing nausea and vomiting induced by moderately emetogenic chemotherapy in breast and colorectal cancer patients［J］.Tumori，2011，97(3):362-366.

［8］Sato S，Shirato K，Tachiyashiki K，et al.Synthesized glucocorticoid，dexamethasone regulates the expressions of β(2)-adrenoceptor and glucocorticoid receptor mRNAs but not proteins in slowtwitch soleus muscle of rats［J］.J Toxicol Sci，2011，36(4):479-486.

［9］袁文鋒，王芝澤，杜云林，等.硬膜外嗎啡、新斯的明及地塞米松配伍用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，36(16):3183-3184.

［10］翟美麗，陳怡，于泳浩.地塞米松對慢性嗎啡耐受大鼠脊髓背角神經(jīng)元凋亡的影響［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21(10):1140-1142.