劉 斌，劉建軍

(1鄭州市骨科醫(yī)院，鄭州450052;2河南職工醫(yī)學院)

肩鎖關節(jié)脫位分為TossyⅠ～Ⅲ型，Ⅰ、Ⅱ型多采用保守治療，Ⅲ型為完全脫位，常合并喙鎖韌帶、肩鎖韌帶斷裂及關節(jié)囊損傷，需手術治療。傳統(tǒng)治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位的方法有克氏針張力帶鋼絲固定并喙鎖韌帶鋼絲重建術、改良Dewar術、單純的內固定糾正脫位等，術后并發(fā)癥較多［1］。2005年6月～2010年1月，我們采用鎖骨鉤鋼板內固定并喙肩韌帶移位重建喙鎖韌帶治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位26例，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組中男18例，女8例;年齡20～58歲，平均36歲;左側14例，右側12例。受傷原因:車禍傷10例，摔傷9例，砸傷7例;合并鎖骨骨折6例;新鮮損傷18例，陳舊性損傷8例。肩關節(jié)X線片示，TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位。

1.2 手術方法 頸叢麻醉或全麻。取鎖骨外1/3前方切口，延至肩峰后弧形向下長約8cm，逐層切開，顯露出肩峰、肩鎖關節(jié)及鎖骨外側端。術中見肩鎖韌帶、喙鎖韌帶完全斷裂，關節(jié)囊及軟骨盤破壞，肩鎖關節(jié)完全脫位。①鎖骨鉤鋼板內固定術:清除關節(jié)內破碎的軟骨盤、軟骨碎片及纖維肉芽組織，選擇合適的鎖骨鉤鋼板經肩峰下間隙插入，鉤住肩峰外側緣及下面，利用杠桿原理向下壓迫復位肩鎖關節(jié)，鋼板緊貼鎖骨，鉆孔、攻絲，近端用3～4枚螺釘固定［2］。②喙鎖韌帶重建術:分離喙肩韌帶，于喙突處的起點部切斷，2 mm克氏針于鎖骨遠端鉆孔2個，喙肩韌帶斷端用7號絲線“8”形縫合，移至鎖骨遠端穿入骨孔牽出，拉緊后打結，使其與鎖骨緊貼，愈合后代替喙鎖韌帶。加強縫合肩鎖韌帶與關節(jié)囊?；顒蛹珀P節(jié)，檢查其穩(wěn)定性，滿意后沖洗并縫合傷口。術后三角巾懸吊保護3周，3～5 d行患肩關節(jié)功能鍛煉，外展范圍逐漸增至90°，6～12個月取出鋼板內固定系統(tǒng)。

2 結果

26例切口術后均一期愈合，術后1周X線片示肩鎖關節(jié)解剖復位。術后隨訪6～18個月，X線片示肩鎖關節(jié)間隙均正常，符合解剖復位。無螺釘、鋼板斷裂，無肩峰骨折。其中內固定物取出者18例，脫位無復發(fā)。根據Karlsson療效評價標準［3］，本組優(yōu)20例、良6例。

3 討論

傳統(tǒng)治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位方法有克氏針橫穿肩鎖關節(jié)或張力帶鋼絲內固定術，但均存在抗旋轉力差、不能防止鎖骨軸向微動、固定不牢固、內固定物易脫出、針道易感染、術后外固定時間長肩關節(jié)缺乏鍛煉致關節(jié)僵硬等缺點［4］。采用鎖骨鉤鋼板內固定治療具有以下優(yōu)勢:①該鋼板為鈦質，組織相容性好，具有鎖骨形狀的設計結構;②鉤部安置于肩峰下外后方，對肩袖影響小，不破壞關節(jié)面及關節(jié)盤，不干擾肩鎖關節(jié)的正常生理結構;③設計符合肩鎖關節(jié)微動的特點，鉤部光滑，肩關節(jié)在外展和上舉時可微動，使早期的關節(jié)活動即可達正常范圍;④鉤部插入肩峰外后方，利用杠桿原理使脫位的關節(jié)復位并內固定牢固，保證了術后早期肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性，使韌帶有足夠的時間修復［5］;⑤術后可早期功能鍛煉，可防止肩關節(jié)肌肉粘連和肌肉萎縮所致的關節(jié)僵硬;⑥本手術操作簡單、創(chuàng)傷小、手術時間短、術中出血少。

肩鎖關節(jié)是由肩峰和鎖骨外端構成的一個平面組成，其中喙鎖韌帶是維持肩鎖關節(jié)穩(wěn)定的主要力量，因此喙鎖韌帶的重建及修補對TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位的治療尤為重要。臨床上常用的喙鎖韌帶重建的方法有:①螺釘固定喙突與鎖骨。但因肩鎖關節(jié)為微動關節(jié)，該手術后肩鎖關節(jié)旋轉活動常受限。②聯(lián)合腱外側半肌腱反轉移位或Dewar術。該手術屬動力重建，利用肌肉的牽張力糾正脫位，長期牽拉易致骨關節(jié)炎的發(fā)生。③切取闊筋膜張肌進行重建。該手術創(chuàng)傷大，術后易出現(xiàn)筋膜條逐漸松弛，遠期效果差［6］。喙肩韌帶呈三角形片狀，具有強度大［7］、易于尋找、移位后對肩關節(jié)功能及周圍結構無明顯影響的特點。根據本觀察結果我們認為，采用喙肩韌帶移位重建修復斷裂的喙鎖韌帶，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、效果確切等優(yōu)點，且內固定術和喙鎖韌帶的修復在同一切口內進行，可大大縮短手術時間，減少患者痛苦。

手術注意事項:①徹底清除肩鎖關節(jié)內的破碎軟骨片及軟組織，以防發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎;②鎖骨鉤鋼板應置于肩鎖關節(jié)偏后方，否則術后易導致疼痛;③術中應盡量縫合喙鎖韌帶于肩鎖關節(jié)及三角肌移位的前半部，緊密縫合關節(jié)囊，以維持肩鎖關節(jié)穩(wěn)定;④鋼板長時間與肩峰摩擦易產生無菌性炎癥，出現(xiàn)痛感，術后6～12個月內取出鋼板可預防此并發(fā)癥的發(fā)生［8］;⑤術后早期功能鍛煉，防止肩關節(jié)周圍組織粘連。

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