吳艷輝，張 悅

(貴州航天醫(yī)院，貴州遵義563003)

泌尿系統(tǒng)結(jié)石中以上尿路結(jié)石最多見［1］，以往常采用經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(PCNL)治療，但該手術(shù)的取石通道較粗，一般為 F30～36，易引起腎臟出血［2］。微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(MPCNL)取石管徑較小，一般為 F16～18，因此對(duì)患者創(chuàng)傷較小［3］。2008年3月～2011年1月，我們采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石135例，療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 上尿路結(jié)石135例，男91例，女44例;年齡22～60歲，平均45歲;均經(jīng)X線腹部平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVU)、B超檢查確診。其中左輸尿管上段結(jié)石16例，左腎結(jié)石45例，右輸尿管上段結(jié)石15例，右腎結(jié)石59例;單發(fā)腎盂結(jié)石82例，多發(fā)腎盂結(jié)石53例;結(jié)石直徑為1.7～6.3cm。合并有腎積水77例，泌尿系感染59例，腎功能不全9例;有腎臟手術(shù)史25例。

1.2 手術(shù)方法 本組采用連續(xù)硬脊膜阻滯外麻醉加蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，患者取截石位，術(shù)者在患者患腎側(cè)逆行插入F6～F7輸尿管導(dǎo)管;然后再置患者于俯臥位，在患者腎區(qū)腹部的位置墊一小軟墊。由助手從輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入無菌生理鹽水，用以擴(kuò)大患病部位集合系統(tǒng)的容積;然后以無菌液體石蠟作為超聲介質(zhì)，用低頻B超探頭對(duì)患病部位進(jìn)行術(shù)中掃描定位。以第12肋緣下或第11肋間、腋后線至肩胛線之間為穿刺點(diǎn)，在B超監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下用18 G腎穿刺針穿刺患側(cè)腎盞，甚至直接穿刺到結(jié)石表面。此時(shí)再從輸尿管導(dǎo)管向腎盂內(nèi)注入無菌生理鹽水，如有尿液從穿刺針內(nèi)溢出，即可引入斑馬導(dǎo)絲。順著斑馬導(dǎo)絲，用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺通道;先從F10開始，然后按2個(gè)單位逐次遞增，一直擴(kuò)張至 F18，留置F16～18的Peel-away薄皮鞘，即建立經(jīng)皮腎取石通道。將F8.0/9.8輸尿管硬鏡送入患腎集合系統(tǒng)，用灌注泵持續(xù)沖洗患病部位，保持術(shù)野清晰;在內(nèi)鏡工作腔道中置入鈥激光光纖，對(duì)輸尿管結(jié)石功率調(diào)至10～20 W，對(duì)腎結(jié)石功率調(diào)至25～40 W，將結(jié)石擊碎。較大結(jié)石可用取石鉗夾出體外，較小結(jié)石則用灌注泵的高壓脈沖水流沖出。術(shù)后3～5 d內(nèi)復(fù)查KUB，如發(fā)現(xiàn)明顯的殘余結(jié)石，且最大直徑≥1.2cm者可二期進(jìn)行碎石;如果殘余結(jié)石最大直徑為0.5～1.2cm者，可進(jìn)行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL);殘余結(jié)石直徑≤0.4cm者，予以排石藥口服治療。

2 結(jié)果

在B超引導(dǎo)下，本組均一期成功建立皮膚腎臟通路。碎石手術(shù)時(shí)間為90～170 min，平均125 min。其中102例行一期碎石術(shù)，16例行二期碎石術(shù)，7例術(shù)后服藥排石，10例術(shù)后1個(gè)月行體外沖擊波碎石術(shù)。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查KUB，結(jié)石已排盡121例，結(jié)石有殘余14例。本組術(shù)后均有肉眼血尿，持續(xù)3～6 d;術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱15例，治療1～5 d體溫恢復(fù)正常;術(shù)后出現(xiàn)大出血并輸血2例;均未發(fā)生腹腔臟器損傷等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

目前，尿路結(jié)石的形成機(jī)制仍未完全闡明，尚無十分理想的預(yù)防方法。根據(jù)發(fā)病部位不同，尿路結(jié)石可分為上尿路結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石等。近幾十年來，我國上尿路結(jié)石發(fā)病率明顯提高，下尿路結(jié)石日趨少見［4］。

目前，國內(nèi)外治療上尿路結(jié)石的主要方法有［4］:①保守療法:當(dāng)結(jié)石直徑 ＜0.6cm、光滑，患者無尿路梗阻、感染，結(jié)石類型為純尿酸石及胱氨酸結(jié)石時(shí)，可優(yōu)先考慮此法。但是當(dāng)結(jié)石直徑＜0.4cm、光滑時(shí)，90%的患者結(jié)石能自行排出。②ESWL:首先通過X線、B超對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位，將沖擊波聚焦后作用于結(jié)石。該法安全有效，適用于大多數(shù)上尿路結(jié)石患者，特別是結(jié)石直徑＜2.5cm時(shí)。但當(dāng)患者合并結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管病、安置心臟起搏器、腎功能不全、急性尿路感染等疾病時(shí)則不適宜使用此法。③開放式手術(shù):通過切開輸尿管、腎盂等臟器取石，僅少數(shù)患者需用此方法。④非開放式手術(shù):該法包括輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)、PCNL、MPCNL 等。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個(gè)重要術(shù)式，手術(shù)能否成功的關(guān)鍵是碎石通道的建立［5，6］。目前，腎穿刺定位的引導(dǎo)方法有 X線和B超兩種。X線在定位過程中，應(yīng)先向患者注射一定量的造影劑，但X線只能提供患病部位的平面影像，不能反映腎實(shí)質(zhì)的厚度;此外，X線對(duì)人體有危害，這些限制了X線在定位過程中的應(yīng)用。而B超無輻射，能提供患病部位的二維成像，可具體反映結(jié)石部位與鄰近組織、器官之間的相互解剖關(guān)系，從而適合手術(shù)者選擇合適的部位進(jìn)行準(zhǔn)確穿剌［7］。在B超引導(dǎo)下，本組均一期成功建立皮膚腎臟通路。其中102例行一期碎石術(shù)，16例行二期碎石術(shù)，7例術(shù)后服藥排石，10例術(shù)后1個(gè)月行體外沖擊波碎石術(shù)。由此可見，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石安全、有效。

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