方 鵬，郝潤(rùn)春，常萬(wàn)松，馮理想

(武警河南總隊(duì)醫(yī)院，鄭州450052)

膽總管結(jié)石是臨床常見(jiàn)病，開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石術(shù)療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多［1］。2003年12月～2010年12月，我們采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)聯(lián)合十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)取石(EST)診治疑似膽總管結(jié)石患者219例，療效滿意。

現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男162例，女57例;年齡27～80歲。病程2～30 a?；颊呔圆煌潭扔疑细固弁?、發(fā)熱、黃疸為主要臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為不同程度直接膽紅素升高，血清總膽紅素升高，肝功能酶譜異常。無(wú)ERCP及EST禁忌證，碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性。

1.2 手術(shù)方法 患者取偏左側(cè)俯臥位，局麻下置入十二指腸鏡到達(dá)十二指腸降段尋找到十二指腸乳頭，選擇性膽管插管，抽取膽汁得到證實(shí)，緩慢均勻推注38%泛影葡胺10～30 ml入膽總管內(nèi)，即行ERCP。透視下觀察膽總管情況，攝片證實(shí)膽總管結(jié)石后，將乳頭電切刀插入膽總管，在11～12點(diǎn)方向行EST，一般切口長(zhǎng)1.0～1.2cm，特殊情況下也可采用“T”形切口。結(jié)石直徑小于1.5cm采用取石網(wǎng)籃取石;結(jié)石直徑1.5～2.5cm采用碎石籃取石;泥沙樣小結(jié)石采用EST或乳頭括約肌球囊擴(kuò)張后取石;結(jié)石巨大和膽總管內(nèi)多發(fā)結(jié)石，取石網(wǎng)籃及碎石籃均不能將結(jié)石套住者，行腹腔鏡膽囊切除膽道探察取石術(shù)“T”管引流。取完結(jié)石后繼續(xù)緩慢推注造影劑，透視下及攝片觀察結(jié)石是否取凈以及膽總管、周圍組織情況，撤出內(nèi)窺鏡后進(jìn)一步觀察造影劑走行情況。

2 結(jié)果

本組219例經(jīng)ERCP證實(shí)膽總管結(jié)石189例，經(jīng)EST取石成功181例，取石成功率為96.1%。手術(shù)時(shí)間平均為40 min。4例巨大結(jié)石(直徑大于3.0cm)和4例膽總管內(nèi)多發(fā)結(jié)石擇期行腹腔鏡膽道鏡取石或直接切開(kāi)膽總管T管引流。1例行EST后切口出血，立即停止手術(shù)并給予止血治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)中患者均有不同程度咽部刺激、惡心、嘔吐、腹脹、輕度腹痛等癥狀，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如腸穿孔和急性胰腺炎，無(wú)死亡病例。

3 討論

ERCP是診斷膽胰疾病的重要手段，可以清楚地顯示膽管、結(jié)石形態(tài)、部位及膽管本身病變，在膽總管結(jié)石的診治中均有重要意義。術(shù)中ERCP可直接看到病變所在部位、性質(zhì)、程度，還可作活檢，減少了漏診或誤診［2，3］。本研究結(jié)果顯示，ERCP 聯(lián)合EST治療膽總管結(jié)石，避免了膽總管切開(kāi)，減少了醫(yī)源性損傷，縮短了手術(shù)操作時(shí)間，使并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低。若取石失敗，即轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療，亦可取得滿意效果。結(jié)石在膽管下端嵌頓合并急性膽管炎時(shí)，乳頭充血水腫，切開(kāi)刀及導(dǎo)絲插入膽管困難，可用針型刀在隆起的乳頭上開(kāi)窗切開(kāi)膽管取出結(jié)石。對(duì)膽總管結(jié)石直徑大于2.5cm，結(jié)石嵌頓或者并發(fā)切口出血者不宜行EST治療。若膽總管繼發(fā)結(jié)石同時(shí)合并膽總管末端狹窄者，則狹窄段的寬度應(yīng)小于3cm，否則不宜行EST。

行ERCP時(shí)應(yīng)注意，結(jié)石較大者膽總管內(nèi)造影劑分布不均勻，其內(nèi)可見(jiàn)形態(tài)不規(guī)則充盈缺損影，邊緣清楚，膽總管中上段管徑擴(kuò)張，直徑為0.9～2.5cm，未見(jiàn)或僅少許造影劑進(jìn)入十二指腸腔內(nèi)，左右肝管部分顯影，如肝內(nèi)膽管結(jié)石近端肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端分支不顯影或顯影較細(xì)欠清晰。結(jié)石位于膽總管下端近乳頭者見(jiàn)一杯口樣充盈缺損，中上段膽總管擴(kuò)張明顯，肝管顯影相對(duì)清晰［4］。泥沙樣結(jié)石表現(xiàn)為膽總管擴(kuò)張且其內(nèi)密度不均勻，管壁不光滑或模糊毛糙，可見(jiàn)多個(gè)小點(diǎn)狀低密度影［5］。EST取石后再行ERCP可見(jiàn)膽總管內(nèi)造影劑分布均勻，膽總管直徑略見(jiàn)縮窄至0.7～2.2cm，其內(nèi)充盈缺損影消失，并見(jiàn)大部分造影劑進(jìn)入十二指腸腸腔內(nèi)，肝內(nèi)膽管顯影淺淡或基本未見(jiàn)顯影，撤出十二指腸鏡后透視觀察膽總管部分顯影，造影劑基本進(jìn)入十二指腸腸腔內(nèi)［6］。

［1］周榮軍，譚軍塘.ERCP及EST的應(yīng)用中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志［J］.2002，7(8):1009.

［2］張嘯.十二指腸鏡術(shù)［M］.杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2000:15.

［3］李虎城，蕭蔭祺，許紅兵，等.內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)治療膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石［J］.消化外科，2003，2(11):51.

［4］Kaya M，Petersen BT，Angulo P，et al.Balloon dilation compared to stenting of dominant strictures in primary sclerosing cholangitis［J］.Am J Gastroenterol，2001，96(4):1059-1066

［5］Levy MJ，Baron TH，Gostout CJ，et al.Palliation of malignant extrahepatic biliary obsruction with plastic versus expandable metal stents:an evidence-based approach［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2004，2(4):273-285

［6］Fuente SG，Demaria EJ，Reynolds JD，et al.New development in surgery:nature orfice transluminal endoscopic surgery(NOTES)［J］.Arch Surg，2007，142(3):295-297