沈象吉

(廣饒縣人民醫(yī)院，山東廣饒257300)

2009年1 月～2010年12月，我們對比觀察了保肛手術(shù)與Miles手術(shù)治療低位直腸癌的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料:中晚期低位直腸癌84例，男51例、女33例，年齡平均54.9歲;癌灶下緣至肛緣距離為3～8cm，術(shù)前檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中高分化腺癌28例，中分化腺癌40例，低分化腺癌16例;病理分期為T3期49例，T4期35例。將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，各42例。

手術(shù)方法:觀察組在遵循無瘤操作及全直腸系膜切除(TME)原則的基礎(chǔ)上，用電刀將瘤體銳性分離，高位結(jié)扎腸系膜下血管束。手術(shù)操作順序是先分離直腸后間隙，再向兩側(cè)及前面分離;然后徹底清掃患者的盆腔側(cè)壁淋巴結(jié)，完整分離遠(yuǎn)側(cè)直腸系膜。到達(dá)由盆底肌和肛管外括約肌構(gòu)成的肌管平面后，于預(yù)切處降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸交界處橫斷結(jié)腸;近端結(jié)腸距殘端5～8cm處結(jié)腸縱行切開，從切開處伸入直線切割器構(gòu)建縱行儲袋(J形儲袋)。會陰處充分?jǐn)U肛，用卵圓鉗將遠(yuǎn)端直腸從肛門外翻拖出;在距瘤體下緣1.5～2cm處，用閉合器切斷直腸做肛管結(jié)腸端側(cè)吻合。對照組行常規(guī)Miles手術(shù)，并行標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治左下腹永久造瘺術(shù)。術(shù)后2個月評價(jià)療效，按WHO實(shí)體瘤的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無變化(NC)和進(jìn)展(PD)，CR、PR均判為有效。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。組間計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果:觀察組住院時間(22.4±6.4)d，有效率為 78.8%(33/42)，1、3 年生存率分別為 76.8%、64.1%;對照組分別為(34.9±5.6)d 及 81.0%(34/42)、77.2%、66.7%。兩組住院時間比較，P＜0.05;有效率及1、3年生存率相比，P均＞0.05。

討論:Miles手術(shù)作為直腸下段癌和肛管癌的根治性手術(shù)，普遍用于臨床;但其切除范圍廣、功能性損壞大，且需行永久性腸造口，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。

目前，受Miles直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律認(rèn)知的影響，學(xué)術(shù)界大多認(rèn)為直腸癌下端切線距癌下緣的安全距離必須達(dá)5cm以上，同時肛管長度約3cm;對于距肛緣8cm以內(nèi)的低位直腸癌，Miles手術(shù)仍是治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近年來，隨著患者對生活質(zhì)量要求的提高，保肛手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。保肛手術(shù)采用超低位吻合，以保留患者原肛門功能。臨床對其安全性存在一定的顧慮。研究證實(shí)，只要按照操作規(guī)范，實(shí)施保肛手術(shù)可達(dá)到和Miles手術(shù)相同的根治效果。隨著近年來臨床上TME概念的提出，TME聯(lián)合保留盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)已成為治療低位直腸癌患者的常規(guī)術(shù)式。Faerden等［1］對結(jié)腸J形儲袋吻合術(shù)和結(jié)腸直腸肛管吻合術(shù)進(jìn)行隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)前者效果明顯優(yōu)于后者。本研究結(jié)果顯示，兩組有效率及近期療效、遠(yuǎn)期生存率均無顯著性差異，且保肛手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短。因此，低位直腸癌保肛手術(shù)既能保證患者保肛率的同時，可以保證患者的近、遠(yuǎn)期療效。然而，對于盆腔狹窄、發(fā)現(xiàn)過晚、過度肥胖的患者，行保肛手術(shù)時應(yīng)慎重。

［1］Faerden AE，Naimy N，Wiik P，et al.Total mesorectal excision for rectal cancer:diference in outcome for low and hish rectal cancer［J］.Dis Colon Rectum，1995，48(12):2224-2231.