李 萍，徐 艷，程曉曙，胡建新，吳延慶，李菊香，吳清華，俞建華，陳 琦，洪 葵，蘇 海

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院南昌大學(xué)心血管病研究所，南昌330006)

心房纖顫(AF)是臨床最常見的復(fù)雜心律失常之一，發(fā)生機制尚不明確，其中多發(fā)子波假說一直占據(jù)主導(dǎo)地位。AF一旦發(fā)生，即同時進(jìn)入了心房電重構(gòu)及心房肌重構(gòu)過程，這種重構(gòu)以心房擴大及心房有效不應(yīng)期縮短為特征，從而導(dǎo)致持續(xù)AF形成。1998年Haissaguerre等提出肺靜脈在AF發(fā)生中的重要性，從而使局灶激動學(xué)說受到重視，尤其對于陣發(fā)性心房顫動(PAF)，局灶激動可能是其發(fā)生的基礎(chǔ)。近年來的較多研究發(fā)現(xiàn)，P波離散度(Pd)增大能預(yù)測PAF的發(fā)生，由于不同導(dǎo)聯(lián)的P波時限受心房不同局部激動時間的影響，即心房內(nèi)除極的局部延遲可能對各導(dǎo)聯(lián)P波時限的影響不均一，因此體表心電圖(ECG)不同導(dǎo)聯(lián)P波時限的差異可以用來評估心房內(nèi)非均質(zhì)性電活動，進(jìn)而預(yù)測AF的發(fā)生。此外，心房的電重構(gòu)，即AF的反復(fù)發(fā)作或連續(xù)電刺激所導(dǎo)致的心房肌有效不應(yīng)期進(jìn)行性縮短，頻率適應(yīng)性下降、消失或反向變化，也使Pd延長。

治療AF的理想目標(biāo)是徹底消除AF恢復(fù)竇性心律。目前采用射頻消融方法治療PAF已被廣泛認(rèn)識并接受，但該手術(shù)本身在短時間內(nèi)是否對Pd有影響鮮見報道。本研究將觀察在三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下成功的環(huán)肺靜脈隔離(CPVI)導(dǎo)管射頻消融術(shù)本身對PAF患者Pd的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年8月～2010年4月在我院用三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)(Ensite或Carto)指導(dǎo)下行CPVI經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療PAF患者38例，男25例、女13例，年齡34～74(59.60±8.35)歲，病史1～6(4.3±2.8)a，均有確切的 AF 發(fā)作病史和 AF的ECG或動態(tài)心電圖記錄，均為心功能Ⅰ級，其中伴高血壓者23例、伴糖尿病6例。

1.2 射頻消融手術(shù)方法 所有患者術(shù)前未服用除倍他樂克外的其他抗心律失常藥物。常規(guī)穿刺雙側(cè)股靜脈和左鎖骨下靜脈，放置高位右房、冠狀靜脈竇標(biāo)測電極，選用8 F多功能鞘管行房間隔穿刺，穿刺成功后行靜脈肝素化。選用豬尾造影導(dǎo)管，用高壓注射器行左房造影，測量肺靜脈口徑，選擇Lasso環(huán)形電極導(dǎo)管，并將環(huán)形Lasso電極送至肺靜脈入口內(nèi)。經(jīng)多功能鞘管行第2次房間隔穿刺，放置溫控大頭消融導(dǎo)管。如患者在消融治療時為竇性心律，則單純行CPVI術(shù)，消融終點:①消融部位肺靜脈電位完全消失或與心房電活動完全無關(guān)，②消融后無自發(fā)或誘發(fā)的持續(xù)性房早或AF。4例患者術(shù)中正發(fā)作AF，除常規(guī)CPVI術(shù)外，均進(jìn)行左心房頂部、左房后壁、二尖瓣環(huán)左后間隔區(qū)及峽部的消融后轉(zhuǎn)為竇性;2例患者在消融過程中AF轉(zhuǎn)為房撲，進(jìn)行三尖瓣峽部的消融證實形成雙向阻滯;2例經(jīng)上述消融后仍為AF予心律平靜注后電轉(zhuǎn)復(fù)。冷鹽水大頭消融溫度控制在43℃，功率在25～35 W，每次放電60 ～90 s。

1.3 記錄術(shù)前1周內(nèi)及術(shù)后第3天竇性心律時ECG及心臟彩超(同一操作者)Pd測量時患者取平臥位，平靜呼吸，進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)同步ECG熒屏采樣，待顯示基線平穩(wěn)、圖形清晰的心動周期出現(xiàn)時，手動記錄12導(dǎo)聯(lián)同步ECG。記錄紙速50 mm/s，增益2 mv/cm，每份ECG至少記錄5個心動周期。分別測量心電圖各導(dǎo)聯(lián)P波間期最大值(Pmax)與P波間期最小值(Pmin)，并計算其差值即Pd;P波時限的測量由兩名ECG醫(yī)師完成(盲法)。P波測量起點取P波起點與等電位線交點處，P波測量終點取P波終點與等電位線交點處。取基線平穩(wěn)的心動周期分別測量各導(dǎo)聯(lián)P波時限，每導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測量3個圖形清晰的P波，取其均值為該導(dǎo)聯(lián)P波時限。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，采用兩配對樣本t檢驗對結(jié)果進(jìn)行分析，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

38例患者均獲得完整的數(shù)據(jù)資料。經(jīng)導(dǎo)管CPVI陣發(fā)性AF射頻消融術(shù)前Pmin和Pmax分別為(57.8±15.8)、(128.9± 25.8)ms，術(shù)后分別為(60.1±14.3)、(115.0± 20.6)ms，其中手術(shù)后 Pmax較術(shù)前明顯縮短(t=3.38，P ＜0.01);Pd手術(shù)前后分別為(71.1±17.5)、(54.7±15.6)ms，術(shù)后較術(shù)前明顯縮短(t=5.35，P ＜0.01)。進(jìn)一步分析 Pd和左房大小的關(guān)系表明，不僅術(shù)前Pd和術(shù)前左心房大小未見明顯相關(guān)(P=0.437)，而且手術(shù)前后Pd變化亦與術(shù)前左心房大小無顯著相關(guān)(P=0.208)。

3 討論

Pd是指體表心電圖各導(dǎo)聯(lián)P波時限的變異程度，即不同導(dǎo)聯(lián)中測定的最大時限與最小時限的差值，代表心房肌除極不同步、心電活動不穩(wěn)定的程度。早期曾有文獻(xiàn)報導(dǎo)用信號平均ECG對P波進(jìn)行分析，提示延長的心房內(nèi)傳導(dǎo)時間可能是AF發(fā)生和維持的基石。近來的研究表明，Pd、Pmax值增大為致AF的電生理基礎(chǔ)。曾有學(xué)者在PAF患者中證實了 Pd、Pmax顯著延長于正常人群。Dilaveris等［1］在研究高血壓患者PAF易感性時，以50例高血壓伴PAF史患者為實驗組，60例高血壓不伴AF病史的患者為對照組，也證實了Pd在實驗組顯著性長于對照組。Dogan等［2］觀察發(fā)現(xiàn) Pd、Pmax的延長可以預(yù)測冠狀動脈搭橋術(shù)后AF的發(fā)生。Chandy等［3］在冠脈搭橋術(shù)后AF患者也發(fā)現(xiàn)了Pd的延長。我國研究者報道［4］，PAF患者Pd較大的在肺靜脈隔離術(shù)后，更易出現(xiàn)AF的早期復(fù)發(fā)，肺靜脈觸發(fā)機制在PAF發(fā)病中具有重要意義。

本研究顯示，成功的CPVI導(dǎo)管射頻消融PAF手術(shù)急性期即能顯著減少Pmax和Pd。用心房心肌細(xì)胞模型通過三維計算機刺激研究表明，肺靜脈內(nèi)肌袖的消融可縮短P波間期，改變P波形態(tài)的終末部分［5］，使Pmax減少，表明消融對心房內(nèi)非均質(zhì)性電活動具有改善作用。利用信號平均ECG和心電向量圖研究也顯示成功的CPVI可明顯縮短P波間期［6］，而CPVI術(shù)后P波終末部分的改良則可能由于肺靜脈腔內(nèi)信號喪失所致［7］。

射頻消融電隔離治療通過隔斷肺靜脈與心房之間的心肌袖傳導(dǎo)的優(yōu)勢通道，從而減少或避免肺靜脈紊亂電活動對心房的觸發(fā)驅(qū)動作用，使得心房肌電重構(gòu)逆轉(zhuǎn)，幫助心房維持穩(wěn)定的竇律。本研究僅觀察了術(shù)后3 d P波間期的變化，這其中應(yīng)該較少涉及心房基質(zhì)和電學(xué)重構(gòu)的影響，表明射頻消融本身對肌袖的作用在PAF的治療中起關(guān)鍵作用。CPVI對心房基質(zhì)急性影響的研究表明，CPVI能夠改變最早左房激動突破點(影響左房總的激動時間)和電壓(CPVI消融部位毗鄰心房部位的電壓下降小，可能更易復(fù)發(fā))［8］。上述因素可能為本研究觀察結(jié)果提供較為合理的解釋。

與Ogawa等的研究不同，通過分析每例患者，我們并沒有發(fā)現(xiàn)未復(fù)發(fā)病例手術(shù)前后的Pmax縮短情況比復(fù)發(fā)病例的明顯，考慮可能是由于觀察出發(fā)點不同使觀察周期不一樣。此外本研究還存在術(shù)后隨訪時間參差不齊，有些樣本隨訪時間較短;觀察樣本量不夠大;AF的發(fā)生不僅僅與心房的電重構(gòu)相關(guān)，還與患者的年齡、體表面積、基礎(chǔ)疾病狀況等諸多問題有關(guān)。

既往許多研究顯示，AF的發(fā)生與左房大小相關(guān)。但本組研究中，無論是術(shù)前Pd還是手術(shù)前后Pd變化均和術(shù)前左心房大小無明顯相關(guān)，但由于樣本量仍較小，最終結(jié)論有待更深入研究。

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