霍翰章

(中山市坦州醫(yī)院，廣東中山 528467)

目前，腹部手術(shù)后腸粘連梗阻患者的治療，特別是手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在很大爭(zhēng)議，致使早期治療方案的選擇仍較為棘手。廣東省中山市坦州醫(yī)院外科自1994年4月至2010年8月，共手術(shù)治療92例腹部手術(shù)后腸粘連梗阻患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組92例患者中，男性52例，女性40例;年齡最小6歲，最大72歲，平均年齡36歲;距首次腹部手術(shù)時(shí)間最短1月，最長(zhǎng)17年，平均2.25年。首次發(fā)作12例，再次發(fā)作34例，多次發(fā)作(3次以上)46例，其中發(fā)作次數(shù)最多16次。按粘連類型分［1］:腸袢粘連成團(tuán)的18例，腹壁粘著扭折19例，系膜粘著扭折17例，粘連索帶31例，粘連內(nèi)疝3例，粘連成角扭轉(zhuǎn)4例。所有病例均有腹部手術(shù)史，其中闌尾切除術(shù)38例，消化道穿孔手術(shù)22例，肝脾破裂修補(bǔ)術(shù)9例，膽道手術(shù)11例，婦科手術(shù)7例，其他手術(shù)5例。

1.2 方法

根據(jù)個(gè)體情況盡早實(shí)施急診或擇期手術(shù)。本組病人中行急診手術(shù)64例，擇期手術(shù)16例，行其他手術(shù)時(shí)合并腸粘連梗阻手術(shù)12例。其中68例行粘連松解;20例行腸管部分切除吻合，其中8例因?yàn)槟c管壞死，12例因粘連較嚴(yán)重，松解困難;4例因?yàn)橐话闱闆r極差，粘連較嚴(yán)重，松解困難，為縮短手術(shù)時(shí)間，確認(rèn)粘連腸管血供正常后，行腸管側(cè)側(cè)吻合腸短路手術(shù)。

術(shù)后一般治療方法:a)禁飲食、胃腸減壓;b)應(yīng)用有效抗生素;糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，營(yíng)養(yǎng)支持;c)保護(hù)胃黏膜及臟器功能;d)生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用，以減少消化液的分泌，緩減腸道張力，同時(shí)減少因胃腸減壓太多而致消化液的丟失;e)對(duì)于無吻合口的患者，早期可用新斯的明肌注或足三里封閉，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng);f)胃管注入中藥(大承氣湯或粘連松解湯)、食油，以促進(jìn)腸道功能的恢復(fù);g)少量溫鹽水(100～200 mL)多次灌腸或開塞露塞肛，軟化糞便，減少排便阻力，刺激排便反射，以利腸道再通，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù);h)對(duì)老年患者或一般情況較差的病人，給予吸氧和生命體征監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化。

進(jìn)食時(shí)機(jī)的選擇:病人腹痛腹脹緩解，無惡心嘔吐，停止胃腸減壓后無不適，肛門有排氣排便，腸鳴音正?？梢钥紤]進(jìn)食。一般從少量流質(zhì)飲食開始，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、普通飲食。早期應(yīng)以清淡飲食為主。

2 結(jié)果

92例病人經(jīng)以上治療均痊愈出院，無1例死亡。平均住院天數(shù)為14 d。隨訪58例無復(fù)發(fā)，34例失訪。

3 討論

腹部手術(shù)后產(chǎn)生一定的組織粘連，是人體自我修復(fù)的必然過程，一般不會(huì)引起功能異常。臨床指的腸粘連是引起腸管功能異常、排空障礙的粘連［2］。結(jié)合腹部手術(shù)史，腹脹腹痛伴惡心嘔吐、肛門停止排氣排便，查體及輔助檢查，診斷并不困難。常規(guī)的內(nèi)科保守治療也基本達(dá)成共識(shí)，主要是觀察病情，手術(shù)適應(yīng)證以及手術(shù)時(shí)機(jī)的把握還存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療并不能消除粘連，而可形成術(shù)后新的粘連，所以對(duì)單純性腸梗阻、不完全性梗阻、特別是廣泛性粘連者，一般選用非手術(shù)治療，除非出現(xiàn)絞窄的情況才手術(shù)［3］。筆者認(rèn)為，粘連性腸梗阻，完全可以積極手術(shù)治療，只有手術(shù)才能去除病因。當(dāng)然對(duì)于首次發(fā)病的患者，可以保守治療，通過保守治療緩解的，可以繼續(xù)觀察;如果保守治療不能緩解或再次發(fā)病，特別是劇痛發(fā)作3次以上、平素常有腹部不適、或每次保守治療時(shí)間較長(zhǎng)的患者，可考慮盡早手術(shù)治療，不一定等到出現(xiàn)絞窄時(shí)再手術(shù)。對(duì)于發(fā)作頻繁、腹部不適較重、合并營(yíng)養(yǎng)不良的患者，特別是非發(fā)作期，消化道造影提示腸管擴(kuò)張、排空不暢，B超提示腸管擴(kuò)張、肥厚的患者，可考慮盡早擇期手術(shù)。

手術(shù)中應(yīng)注意:對(duì)于梗阻近端腸管壓力較高的一定要減壓，以改善腸管血供，減少腹腔張力，改善呼吸和循環(huán)，減少腸管細(xì)菌數(shù)量，避免腸道細(xì)菌移位。松解粘連組織不一定要求完全徹底，而以恢復(fù)腸道功能為準(zhǔn)則，盡量減少腹腔內(nèi)組織的創(chuàng)面，減少再次粘連的幾率。腸管血供的判斷要觀察腹腔滲液的顏色和腸管的顏色以及彈性，如腸管血供不佳，可先用溫紗塊熱敷(10～30 min)，觀察腸管血供不能改善，要果斷行壞死腸管切除吻合，不要抱僥幸心理。對(duì)于術(shù)中探查結(jié)腸集便較多，而且較硬，平素便秘較重的患者，可行術(shù)中灌腸或術(shù)者擠壓乙狀結(jié)腸和直腸，協(xié)助術(shù)中排便以減小遠(yuǎn)端阻力，有利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，特別是行腸吻合的患者，可以避免吻合口漏。關(guān)腹前腹腔沖洗要徹底，腹膜和腸壁可涂抹透明質(zhì)酸鈉。腹腔引流管的置放要慎重，依據(jù)實(shí)際情況，能不放盡可能不放，減少再次粘連的機(jī)會(huì)。關(guān)腹腔時(shí)，腹膜的縫合應(yīng)盡可能外翻縫合(褥式縫合)，避免切口下再次粘連。對(duì)于兒童和老人，特別是營(yíng)養(yǎng)不良的患者，一定要減張縫合，避免術(shù)后切口跺開。對(duì)于老年患者或一般情況較差的病人，應(yīng)簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時(shí)間。

粘連性腸梗阻是腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥，無論是保守治療還是手術(shù)治療，都會(huì)給患者造成一定的痛苦。所以臨床上要重視腸粘連的預(yù)防，及時(shí)、正確診斷，準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，規(guī)范手術(shù)操作，結(jié)合術(shù)前術(shù)后合理有效地進(jìn)行全身綜合治療，以最大程度減少腹部手術(shù)后腸粘連的發(fā)生。

［1］ 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.

［2］ 武正炎.普通外科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002.

［3］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.