甘 進(jìn)（綜述），王共先（審校）

（南昌大學(xué)a.研究生院醫(yī)學(xué)部2008級；b.第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南昌330006）

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是判斷前列腺癌患者預(yù)后及選擇治療措施重要的因素。在前列腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期階段，通常是淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移，而不是粗大及明顯的淋巴結(jié)增大反應(yīng)。A.Hacker等［1］進(jìn)行18層CT、PET和放射導(dǎo)向前哨淋巴結(jié)（SLN）檢測的對比分析，術(shù)中均采用擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)，結(jié)果顯示：20例患者中10例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CT和PET檢測發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)病例數(shù)是1／10，而放射導(dǎo)向前哨淋巴結(jié)檢測準(zhǔn)確診斷了8例，報告了2例可疑。鑒于CT、PET等影像學(xué)檢查在淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移診斷的局限性，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（LND）是唯一可靠的臨床分期方法。但是圍繞LND的手術(shù)適應(yīng)證及清掃區(qū)域的爭議依舊比較大。

前列腺癌的早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)點，即“第一陽性淋巴結(jié)點”主要區(qū)域包括閉孔、髂血管旁及髂內(nèi)淋巴結(jié)等。P.Bader等［2］研究了365例施行了根治性前列腺切除及擴大LND的患者，其中25%在術(shù)后證實淋巴結(jié)侵犯，而這些患者中又有約20%的病例僅在髂內(nèi)血管周圍發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)。A.Briganti等［3］對1 636例LND標(biāo)本進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)約50%陽性淋巴結(jié)在盆腔閉孔淋巴結(jié)區(qū)以外檢出。

擴大的LND比局限性LND方式具有更高的準(zhǔn)確性，但其主要缺點是并發(fā)癥明顯增加而且手術(shù)時間明顯延長。因此，尋求減少淋巴結(jié)清掃范圍、降低手術(shù)并發(fā)癥、簡化檢測方式及同時保證診斷的準(zhǔn)確性的方法，引起了醫(yī)學(xué)人士的高度興趣。SLN概念的創(chuàng)建是基于這樣的假設(shè)：癌癥擴散到淋巴系統(tǒng)是一個漸進(jìn)的過程，如果第一個淋巴結(jié)區(qū)域（即首要轉(zhuǎn)移結(jié)點）是陰性的前列腺癌，后續(xù)淋巴結(jié)區(qū)域轉(zhuǎn)移可以被排除在外，從而避免了進(jìn)一步擴大化的淋巴結(jié)清掃［3］。

1 前列腺癌SLN技術(shù)的發(fā)展

SLN一詞最初在20世紀(jì)70年代由R.M.Cabanas［4］提出的，他應(yīng)用淋巴結(jié)造影顯像、手術(shù)解剖及顯微鏡檢測的方式研究了陰莖癌患者SLN。陰莖癌患者存在一個淋巴結(jié)點似乎是癌癥淋巴轉(zhuǎn)移的“前哨”結(jié)點，“SLN”結(jié)點可能是第一個（也可能是唯一）的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域，這個結(jié)點陰性就否定了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。這個概念的提出，減少了淋巴結(jié)清掃的范圍同時保證了診斷的靈敏性。后來，因為SLN區(qū)域定位的困難，逐漸失去了推廣的興趣，直到放射導(dǎo)向技術(shù)的引入。

1992年，D.L.Morton等［5］報道了使用藍(lán)色染料注射到腫瘤組織，檢測腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域及結(jié)點。此研究首次嘗試使用動態(tài)的淋巴結(jié)檢測技術(shù)，并在乳腺癌診療中得到推廣。1993年，J.C.Alex等［6］的研究中報道了手持簡化的Gramma探頭檢測，注射了放射性示蹤劑后的腫瘤組織周圍淋巴結(jié)區(qū)域輻射強度。這些研究為放射導(dǎo)向技術(shù)在乳腺癌的應(yīng)用中鋪平了道路。

在泌尿外科腫瘤中，陰莖癌是首先使用SLN清掃術(shù)的，前列腺癌的SLN研究起步較晚，1965年首次報道使用。鍀99一直是核醫(yī)學(xué)中使用最頻繁的，物理半衰期短、輻射能量小、r射線（及成像方便），實用性及價格低廉是其得到推廣的重要因素。S.E.Strand等［7］首次報道了使用載體攜帶放射性物質(zhì)進(jìn)行組織注射，能清晰地顯示淋巴引流的動態(tài)模式和使多數(shù)淋巴結(jié)顯影形象化。L.S.Zuckier等［8］利用經(jīng)直腸在超聲引導(dǎo)下，分別在前列腺每個葉注射放射性藥物進(jìn)行淋巴引流顯像的方式。1999年，一個真正的技術(shù)創(chuàng)新實現(xiàn)了放射性示蹤劑注射、放射性影像檢測技術(shù)和術(shù)中輻射檢測技術(shù)的結(jié)合。F.Wawroschek等［9］的研究中報道，前列腺癌SLN放射導(dǎo)向檢測技術(shù)，并提出了“前列腺癌SLN”的概念，這項研究為前列腺癌的SLN研究奠定了基礎(chǔ)。

2 SLN清掃的適應(yīng)證

盡管多數(shù)研究都顯示了盆腔淋巴結(jié)清掃的有利方面，但對于是否需要對所有接受根治性前列腺切除術(shù)的患者行盆腔淋巴結(jié)清掃仍然存在爭論。N.N.Stone等［10］研究189例前列腺癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)患者，在PSA＞20ng·mL－1、Gleason評分＞7分、臨床分期＞T2b的患者中，淋巴結(jié)陽性率分別為 26.5%、20.0% 及 16.4%；而 在 PSA ＜20ng·mL－2、Gleason評分＜7分、臨床分期＜T2b的患者中，淋巴結(jié)陽性率分別為6.0%、1.7%及4.0%。N.Bhatta Dher等［11］一項回顧性研究認(rèn)為，術(shù)前PSA＜10ng·mL－1、活檢Gleason評分≤6分的局限性前列腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險不到1.0%，是否對根治性前列腺切除術(shù)的患者行盆腔淋巴結(jié)清掃，主要取決于術(shù)前評估。

LND是檢測前列腺癌有無淋巴結(jié)侵犯的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。前列腺癌的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者的臨床分期、PSA值及Gleason評分有明確相關(guān)性；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危組患者（Gleason≥8分、PSA值≥20ng·mL－1及分期≥T2b）是進(jìn)行LND的手術(shù)指征之一，這種觀點已被越來越多的臨床醫(yī)師所認(rèn)同，并作為最佳治療方案；而在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低危患者中，放棄LND或選擇局限性LND的觀點為多數(shù)外科醫(yī)生所接受并付諸實施［12］。但 G.Holl等［13］在對2 020例患者研究中發(fā)現(xiàn)，對前列腺癌患者行放射導(dǎo)向的SLN清掃時，所謂的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低危風(fēng)險組患者（術(shù)前PSA≤10ng·mL－1及分期≤T2a），其SLN轉(zhuǎn)移的實際發(fā)生率仍然超過了5%。在A.Beri等［14］報道的150例患者中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低風(fēng)險組患者的SLN陽性率約8.7%，SLN位于閉孔淋巴結(jié)區(qū)域的為47.0%，位于髂血管內(nèi)外的分別為14.0%及17.0%。應(yīng)當(dāng)注意到，由于目前的術(shù)前預(yù)測方法的限制，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的評估一般低于術(shù)后病理報告的結(jié)果。因此，單純根據(jù)術(shù)前預(yù)測來決定放棄行LND是不明智的。

3 前哨淋巴結(jié)清掃術(shù)

F.Wawroschek等［9］研究中，在完成250例的前列腺癌SLN清掃術(shù)后，總結(jié)了該手術(shù)的技術(shù)步驟：1）選擇放射性藥物（即放射性載體及锝99），在術(shù)前17～24h超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸于前列腺移行區(qū)與外周區(qū)穿刺注射250MBq示蹤劑（0.6mL）；2）示蹤劑檢測方法：注射后1～3h，采用雙頭gamma檢測儀 （SPECT，內(nèi)含X線球管）進(jìn)行核素掃描，結(jié)合CT掃描，進(jìn)行圖像加工融合處理；3）注射示蹤劑后24h，按常規(guī)進(jìn)行前列腺癌根治性切除術(shù)，術(shù)中采用專用的Gamma探頭檢測髂總、髂外、髂內(nèi)、閉孔以及骶前淋巴引流區(qū)放射活性，依據(jù)術(shù)前影像及術(shù)中測量結(jié)果判斷SLN區(qū)域，清除SLN送冰凍病理分析，而后常規(guī)行擴大的盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

放射性藥物（即放射性載體）是放射導(dǎo)向檢測的基礎(chǔ)。載體分子注射到腫瘤組織中，進(jìn)入淋巴孔及通過淋巴管道進(jìn)行遷移，并在淋巴結(jié)第一結(jié)點區(qū)域集聚后繼續(xù)擴散，使用體外核素掃描及術(shù)中輻射監(jiān)測可以顯示放射性示蹤劑的信號，最終獲得SLN檢測的成功。預(yù)測放射性示蹤劑在淋巴管遷移時間及在淋巴結(jié)集聚時間是成功的關(guān)鍵，也是避免示蹤劑越過“第一結(jié)點”進(jìn)入第二或第三結(jié)點的關(guān)鍵。這些因素是由載體分子的化學(xué)結(jié)構(gòu)及分子大小決定的，目前常用的載體是人血白蛋白或硫膠體。

在乳腺癌研究［6］中顯示：粒徑相對較小的載體可以獲得范圍更廣的淋巴結(jié)顯影效果，但難以辨別SLN1級和2級結(jié)點的主次關(guān)系。因此，400nm的載體經(jīng)常應(yīng)用于乳腺癌的分期中，并在前列腺癌分期中推廣。I.Brenot Rossi等［15］研究進(jìn)行放射藥物劑量的對比，發(fā)現(xiàn)注射30MBq、100MBq的檢測準(zhǔn)確性明顯下降，建議最低注射劑量應(yīng)為200 MBq，并報道了前列腺6點注射藥物的可行性和技術(shù)優(yōu)勢。

有研究認(rèn)為［3，15］，術(shù)中檢測和注射放射性藥物的間隔時間24h為佳，術(shù)中SLN檢測使用一種簡化的手柄操作探頭，能將檢測到的輻射信號轉(zhuǎn)化成音頻信號及一個連續(xù)的、數(shù)字化的及計數(shù)單位顯示的信號。T.Tiourina等［16］研究報道了評估探頭的功能主要方面是靈敏度（每單位時間及單位面積檢測的計數(shù)）、分辨率（信號顯示所需最小的距離及不同放射源的區(qū)分）、能量分辨率（能夠區(qū)分輻射的降解或退化）和直準(zhǔn)（能夠區(qū)分相連組織之間的各個垂直線）。術(shù)中探頭發(fā)展迅速，制造商可以提供便攜性、易用性及精確性高的器械，并根據(jù)術(shù)式不同設(shè)計出開放式使用探頭和腹腔鏡使用探頭（12mm）。

4 SLN清掃術(shù)的可行性

關(guān)于輻射藥物安全的問題，放射導(dǎo)向具有較大的優(yōu)勢，放射性載體只有較低的輻射水平。相關(guān)研究［8］顯示：放射性物質(zhì)鍀99的輻射劑量是7.6 Msv，相當(dāng)于一次腰椎平片掃描的劑量或胸部CT掃描的1／3劑量。當(dāng)然，應(yīng)用放射性藥物在嚴(yán)格遵循輻射安全原則及相關(guān)法律規(guī)章的原則前提下，只需要現(xiàn)有最小的防輻射措施。

在前列腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期階段，放射導(dǎo)向的SLN檢測是一個非常敏感的診斷方法。術(shù)中檢測常規(guī)送SLN冰凍病理分析。術(shù)中冰凍病理分析是公認(rèn)的具有準(zhǔn)確性及一定局限性的檢查。A.Beri等［14］的研究中，79%的冰凍結(jié)果與術(shù)后病理切片結(jié)果相符，冰凍檢測失敗的也并不會產(chǎn)生大的負(fù)面影響。因為在前哨淋巴結(jié)檢測陰性患者，隨后進(jìn)行的標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)其他區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶。并且病理結(jié)果顯示：SLN陽性的淋巴結(jié)平均直徑為1.71mm（0.2～3.9mm），67.8%的陽性淋巴結(jié)直徑＜2mm。大多數(shù)研究［17－20］都說明，腹腔鏡SLN清掃術(shù)的安全性高及術(shù)后并發(fā)癥較低，而擴大的LND并發(fā)癥較高。

5 展望

當(dāng)前多數(shù)研究都顯示了SLN清掃術(shù)的優(yōu)越性，I.Brenot Rossi等［21］報道，SLN 檢測結(jié)果和標(biāo)準(zhǔn)LND結(jié)果比較無明顯差異。D.Weckermann等［22］研究發(fā)現(xiàn)：SLN檢測敏感性為96.0%，標(biāo)準(zhǔn)LND敏感性為81.5%，擴大的LND平均活檢數(shù)為20.5個，而SLN活檢淋巴結(jié)數(shù)平均為4.2～6.2個，擴大的淋巴結(jié)清掃術(shù)后的并發(fā)癥明顯高于SLN組。但是多數(shù)研究［20－21］顯示，SLN 檢測后會執(zhí)行擴大的LND，兩者并未單獨分開執(zhí)行，因此并發(fā)癥和手術(shù)療效的評估需要更多的研究參與。在前列腺癌患者中實施SLN清掃術(shù)是可行的，其分期的靈敏度可與擴大的SLN相媲美，并大大減少了淋巴結(jié)清掃區(qū)域和數(shù)量。SLN檢測診斷在保證清掃范圍的前提下，其敏感性及準(zhǔn)確性遠(yuǎn)優(yōu)于局限性淋巴結(jié)清掃術(shù)。目前，SLN檢測缺少相關(guān)的數(shù)據(jù)庫評估，需要更多的研究中心共同建立一個評估的平臺。伴隨檢測設(shè)備的改進(jìn)和手術(shù)方式的完善，人們完全有信心相信放射導(dǎo)向的前哨淋巴結(jié)檢測有希望成為一個腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，就如同SLN在乳腺癌和陰莖癌中一樣的重要地位。

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