朱艷梅，易華容

（南昌大學第一附屬醫(yī)院耳科，南昌 330006）

腦脊液漏是耳鼻喉-頭頸外科較常見的疾病，包括腦脊液鼻漏和腦脊液耳漏，外傷、腫瘤及醫(yī)源性損傷為三大主要因素。由于漏口導致顱內(nèi)外環(huán)境相通，容易發(fā)生致命性的顱內(nèi)感染，同時長時間腦脊液丟失會引發(fā)電解質(zhì)平衡紊亂和腦疝等嚴重并發(fā)癥。南昌大學第一附屬醫(yī)院耳科2002年6月至2010年6月共完成手術修補腦脊液漏患者28例，現(xiàn)將圍術期護理經(jīng)驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

28例腦脊液漏患者中腦脊液鼻漏者18例（外傷性13例，醫(yī)源性損傷3例，神經(jīng)外科顱底手術后腦脊液漏2例），腦脊液耳漏10例（中耳炎術后8例，顳骨腫瘤術后2例）。除3例腦脊液鼻漏、4例腦脊液耳漏患者為本科其他手術中發(fā)生而立即一期行腦脊液修補術外，其他病例病程均為14d～3個月，平均27d。所有患者術前均表現(xiàn)為前鼻孔或后鼻孔、外耳道有清亮透明液體流出，彎腰用力時加重，綜合病史、臨床表現(xiàn)、術前檢查確診為腦脊液漏。

1.2 手術方法

18例腦脊液鼻漏的患者中17例行經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術修補，1例行鼻側(cè)切開修補；10例腦脊液耳漏患者行經(jīng)乳突進路顯微鏡下修補。術中先制備漏口周圍新鮮創(chuàng)面，再采用顳肌筋膜和脂肪塊混合生物蛋白膠等修補，漏口較大時加部分肌肉組織或鼻腔黏膜瓣縫合加固[1]，然后鼻腔行碘仿紗條填塞14d后去除紗條。

1.3 結果

28例患者術后均獲6個月～8年的隨訪，平均3.2年。其中26例一次手術修補成功（92.9%），1例復發(fā)經(jīng)鼻側(cè)切開修補，1例轉(zhuǎn)神經(jīng)外科開顱修補，復發(fā)病例均第2次手術修補成功，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

由于腦脊液從顱內(nèi)漏出，使得患者均背負嚴重的心理壓力，焦慮、恐懼、悲觀抑郁等不良情緒表現(xiàn)明顯，影響患者的正常飲食和睡眠，降低機體的抵抗力和康復能力，對手術治療和康復產(chǎn)生不良影響。這時護理人員應做好患者心理疏導，降低患者的焦慮和恐懼情緒。首先為患者仔細解答腦脊液漏的病因、手術修補術的原理，并介紹本科既往有相同手術成功的病例。其次向患者介紹本次手術方法具有微創(chuàng)、不需開顱的優(yōu)點，手術大概費用、康復時間等。經(jīng)過這些術前交流疏導后，患者能夠擺脫不良情緒影響，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)務人員完成手術。

2.1.2 病情觀察

部分患者入院時腦脊液漏部位不明，多見于外傷導致的腦脊液鼻漏患者，而準確地確定顱底骨折后硬腦膜撕裂的部位是手術能否成功實行的關鍵，因此術前須經(jīng)過鼻內(nèi)鏡、高分辨率薄層CT、磁共振等特殊檢查，必要時行鞘內(nèi)注射熒光素再行藍光鼻內(nèi)鏡檢查才可確定漏口準確部位[2]。一般來說，在患者腦脊液漏量最多時檢查陽性率更高。護理人員須密切觀察患者，隨時與患者保持溝通，記錄24h期間腦脊液漏量最多的時間段或某種能加大漏量的體位與活動情況，然后通知醫(yī)生在最佳時間段做上述檢查。此外，護理人員還應重點觀察患者有無顱內(nèi)感染跡象。最早反應感染的指標是發(fā)熱，早期發(fā)熱可能比較隱匿不典型，護理人員必須定時測定生命體征，及早發(fā)現(xiàn)異常情況（瞳孔、意識、頭痛、嘔吐、頸項強直等），及時通知醫(yī)生做相應處理。部分患者腦脊液經(jīng)鼻咽部下流可滴漏至肺部，引起肺部感染，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰等支氣管刺激癥狀，應密切觀察。

2.1.3 術前準備

告知患者術前嚴格臥床，取頭高腳低位，禁止做低頭彎腰或用力屏氣動作，嚴格督促患者執(zhí)行醫(yī)囑。合理膳食，保證蛋白質(zhì)、維生素和電解質(zhì)攝入量，少進油膩食物，有便秘者采用物理或藥物方法排便。術區(qū)和取肌瓣區(qū)備皮，全身應用廣譜抗生素，部分患者需要做好開顱準備。

2.2 術后護理

耳鼻喉頭頸外科微創(chuàng)修補腦脊液漏手術并發(fā)癥較少，但是仍有一些顱內(nèi)并發(fā)癥可能發(fā)生，如腦脊液漏復發(fā)增多、腦水腫、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、神經(jīng)損傷、癲發(fā)作等，因此術后護理觀察非常重要。

2.2.1 顱內(nèi)情況觀察

由于手術制備修補創(chuàng)面需要修剪硬腦膜，部分膨出的腦組織必須切除，因此術后可能導致顱內(nèi)出血和感染，嚴重可導致腦疝死亡。護理人員應密切觀察腦部體征，測定瞳孔大小、對光反射和視力，必要時通知醫(yī)生會診眼底視乳頭有無水腫；精神方面有無煩躁、嗜睡、劇烈頭痛和意識障礙，有無嘔吐和四肢張力改變的情況。

2.2.2 腦脊液漏的觀察

術后腦脊液漏的觀察是十分重要的。手術雖然修補了漏口，但由于顱內(nèi)高壓、移植物移位、鼻腔或耳內(nèi)填塞物脫落均可導致腦脊液再漏，因此對鼻腔和耳道流出的液體應仔細觀察。腦脊液和一般分泌物有以下方法鑒別：如血性滲出液痕跡中心為紅色，而周邊清澈，則為腦脊液漏；流出液的量和速度與體位變化有無關聯(lián)也是重要體征之一；取0.5mL漏出液測定葡萄糖和β-2載鐵蛋白含量，腦脊液葡萄糖含量＞1.7mmol·L-1，而β-2載鐵蛋白僅存在于腦脊液和內(nèi)耳外淋巴液中[3]，陽性者則可確診腦脊液漏，立即通知醫(yī)生進行處置。本研究中有2例腦部腫瘤修補術后發(fā)生再漏，而外傷性腦脊液漏手術修復后未見復發(fā)病例，提示腦腫瘤術后復發(fā)率偏高，因本研究中病例偏少，尚需進一步積累資料驗證。

2.2.3 急診腦脊液漏修補術后患者的護理

本研究中7例病例是在行常規(guī)經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術和乳突手術時發(fā)生的腦脊液漏，術中發(fā)現(xiàn)立即修補，手術方式與陳舊性腦脊液漏相同。這7例患者術前并無思想準備，術后患者家屬以及本人均有情緒波動，這時護理人員首先要做好家屬的安撫工作，配合醫(yī)生向患者解釋以取得患者及家屬的信任，才有利于進行下一步治療，經(jīng)過這些細致的工作，避免一些可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛。在急診手術進行的同時，護理人員應當配合醫(yī)生一同參與患者第一時間的談話、治療及護理，這些對于后續(xù)康復和治療是非常重要的。

總之，筆者認為護理人員術前應重點做好心理護理和病情觀察，協(xié)助醫(yī)生診斷定位，術后嚴密觀察各種并發(fā)癥的發(fā)生，積極實施患者及家屬的術后心理護理和疏導，有利于手術的圓滿完成。

[1] 文衛(wèi)平，許庚，張相民，等.腦脊液鼻漏的治療[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37（5）：366-369.

[2] Lindstom D R，Toohill R J，Loehrl T A，et al.Management of cerebrospinal fluid rhinorrhea：the medical college of wisconsin experience[J].Laryngoscope，2004，114（6）：969-974.

[3] Sanders E L，Clark R J，Katzmann J A.Cerebrospinal fluid leakage：agarose gel electrophoresis detection of beta（2）-transferrin and nephelometric quantification of beta-trace proteinJ[J].Clin Chem，2004，50（12）：2401-2403.