閻 俊

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形美容科，南昌 330006）

小耳畸形耳再造術(shù)是整形外科領(lǐng)域一項(xiàng)手術(shù)要求嚴(yán)格、精細(xì)、手術(shù)難度較大的一項(xiàng)技術(shù)[1]，圍手術(shù)期護(hù)理及再造耳的保護(hù)也至關(guān)重要。目前雖然已有多種手術(shù)方法，仍然不能獲得令醫(yī)患雙方都非常滿(mǎn)意的效果，因而分析不同方法的利弊，對(duì)合理選擇術(shù)式，提高療效有所裨益。2009年1月至2011年1月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院應(yīng)用Medpor支架顳淺筋膜瓣覆蓋一期法全耳再造和耳部皮瓣擴(kuò)張法二期全耳再造2種方法完成全耳再造8例，取得良好效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組8例均為先天性小耳，其中右側(cè)6例，左側(cè)2例，男6例，女2例，年齡9～24歲，平均13歲。手術(shù)方法：顳淺筋膜瓣覆蓋一期法全耳再造6例，耳部皮瓣擴(kuò)張法全耳再造2例。

8例患者術(shù)后康復(fù)過(guò)程均較為順利，按期出院。經(jīng)6個(gè)月～2年隨訪，大部分外觀較逼真，勻稱(chēng)。顳淺筋膜瓣覆蓋一期法全耳再造組Medpor耳支架植入的有2例結(jié)構(gòu)較為臃腫，3～5個(gè)月后外形滿(mǎn)意，耳后皮瓣擴(kuò)張法全耳再造組1例耳部創(chuàng)面經(jīng)1個(gè)月?lián)Q藥愈合。2組植皮區(qū)色澤偏黃，與皮瓣覆蓋區(qū)有一定差異。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

患者在住院各時(shí)段表現(xiàn)出不同心理。1）術(shù)前：先天缺陷帶來(lái)的自卑，對(duì)手術(shù)期望值高。對(duì)此，護(hù)理人員在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，實(shí)事求是介紹手術(shù)方式及優(yōu)缺點(diǎn)，手術(shù)取得的效果、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及術(shù)后注意事項(xiàng)，介紹Medpor支架植入利弊。說(shuō)明再造耳不可能在形態(tài)上與健側(cè)完全一樣，但可通過(guò)術(shù)前精細(xì)的手術(shù)設(shè)計(jì)及術(shù)中細(xì)致的操作力求完美，以適當(dāng)降低患者的期望。同時(shí)向患者展示關(guān)于此項(xiàng)手術(shù)的幻燈或照片，展示成功病例的術(shù)前術(shù)后對(duì)比照片，使患者對(duì)手術(shù)有客觀的認(rèn)識(shí)，降低對(duì)手術(shù)的恐懼心理和過(guò)高的期望值，為手術(shù)成功創(chuàng)造良好條件。2）術(shù)后：擔(dān)心手術(shù)效果，想盡早看到再造耳形態(tài)。對(duì)此告知術(shù)后將有一嶄新的耳朵呈現(xiàn)，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的意愿。3）出院：對(duì)再造耳臃腫形態(tài)產(chǎn)生的憂(yōu)慮、沮喪、失望心理，術(shù)耳近期外形較臃腫，出院后自我形象偏差，如何保持良好的心態(tài)。因此告知隨著筋膜瓣的腫脹消退及皮瓣及皮片的攣縮，耳外形會(huì)逐漸恢復(fù)正常。在此期間可佩戴假發(fā)遮掩臃腫再造耳，度過(guò)腫脹期。

2.1.2 術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備

術(shù)前1d剃光頭，腹部備皮。同時(shí)注意觀察局部皮膚有無(wú)毛囊炎、皮疹、皮膚破損等，以排除易致感染的因素。女性剃光頭之前準(zhǔn)備包頭巾。

2.1.3 體位訓(xùn)練

術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行健側(cè)睡姿的適應(yīng)性訓(xùn)練，防止重建耳受壓，引起皮瓣血運(yùn)障礙以及支架外露。

2.1.4 留置尿管

術(shù)中時(shí)間一般長(zhǎng)達(dá)6～8h，患者在長(zhǎng)時(shí)間全麻下易膀胱潴留，故術(shù)前1d留置導(dǎo)尿。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理

1）病情觀察：因手術(shù)精細(xì)，術(shù)中時(shí)間較長(zhǎng)，回病房后嚴(yán)密觀察生命體證的變化，30min監(jiān)測(cè)生命體征1次，全身麻醉清醒后1h監(jiān)測(cè)1次，連續(xù)6次。每30min觀察皮瓣血運(yùn)1次。2）術(shù)后臥位：手術(shù)后患者取頭高位，單側(cè)手術(shù)術(shù)后取健側(cè)臥位，雙側(cè)手術(shù)術(shù)后取仰臥位，可以促進(jìn)靜脈回流，減輕疼痛和局部腫脹。一般術(shù)后24h后鼓勵(lì)其下床活動(dòng)。3）飲食及面部制動(dòng)：術(shù)后為減少面部肌肉過(guò)度運(yùn)動(dòng)而牽拉手術(shù)部位及張口受限，術(shù)后3d指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白全流或半流飲食，盡量減少大聲說(shuō)話，盡可能地限制面頸部的運(yùn)動(dòng)，避免咀嚼防止皮瓣變形、引流裝置移位，影響手術(shù)效果。

2.2.2 負(fù)壓引流的觀察與護(hù)理

1）耳腔引流：術(shù)后負(fù)壓引流尤為重要，有效的負(fù)壓不僅可以預(yù)防血腫而且可使皮片貼近軟骨支架，再造耳的解剖輪廓顯現(xiàn)更清楚[2]，保持負(fù)壓引流管通暢，隨時(shí)觀察皮瓣與筋膜瓣下的負(fù)壓是否恒定、持續(xù)，引流是否通暢，避免有積血。嚴(yán)密觀察引流液的量、色及性質(zhì)。妥善固定，防止扭曲，每天更換引流裝置，注意無(wú)菌操作，避免逆行感染。一般術(shù)后1～2d引流物呈鮮紅色，量約5～10mL，3d后色澤逐漸變淺，量漸減少，5～6d拔除引流管。2）顳頂引流：筋膜瓣覆蓋一期法全耳再造在顳頂部留置一根引流管（輸液器塑料管置于頭皮頂顳部），保持負(fù)壓引流3d，妥善固定，防止扭曲，每天更換引流裝置，3 d后拔除引流管。3）Medpor支架耳再造術(shù)后護(hù)理：Medpor支架的不足之處在于其彈性較差，柔軟度欠佳，有耳支架外露的可能?；颊邔⒔K生攜帶該支架，并依賴(lài)于支架覆蓋物的良好血供，只有建立牢固的自我保護(hù)意識(shí)[3]，才能使患者獲得滿(mǎn)意的生活質(zhì)量。拆線后指導(dǎo)患者行耳顳部局部按摩，反復(fù)強(qiáng)化重建耳的自我保護(hù)方法，使其明白重建耳受到碰撞、損傷的后果。

2.2.3 耳部皮瓣擴(kuò)張法全耳再造術(shù)的術(shù)后護(hù)理

1）觀察與護(hù)理：患者術(shù)后1～2d主要觀察皮瓣血運(yùn)。從包扎預(yù)留的觀察窗口觀察，如患者局部皮瓣蒼白或指壓后顏色恢復(fù)慢，則提示血運(yùn)不良，加強(qiáng)皮瓣保溫，可用60W烤燈持續(xù)照射，給予抗凝解痙攣藥物治療，并適當(dāng)減輕塑形包扎的壓力。術(shù)后1～5d主要觀察皮瓣下有無(wú)積血、積液。如果皮瓣水腫加重，皮紋消失、顏色暗紫，觸診可及浮動(dòng)感，可能有皮下積液。立即通知醫(yī)生，及時(shí)在積液區(qū)拆除幾針縫線，放置橡皮片引流，擠壓皮瓣下積液，并給予適當(dāng)壓力包扎，防止皮瓣感染。術(shù)后3～5d應(yīng)特別注意患者有無(wú)皮瓣感染。觀察患者局部有無(wú)腫痛不適及術(shù)后體溫和血象變化。如有感染立即引流，查血象，并用含抗生素的生理鹽水沖洗，防止炎癥累及軟骨及軟骨支架造成軟骨吸收。2）塑形包扎：耳再造術(shù)后塑形包扎的作用在于防止皮瓣下積液、防止擴(kuò)張皮瓣收縮、保持術(shù)后良好耳部外形。塑形包扎使皮片與筋膜瓣緊密貼合，以預(yù)防皮片下血腫發(fā)生，有利于皮片成活，但打包壓力必須適度，如壓力過(guò)大使覆蓋在較硬支架上的筋膜瓣出現(xiàn)壓迫性缺血，從而影響其上皮片的成活，最終導(dǎo)致皮片壞死、支架外露。耳成形術(shù)后患者即可塑形包扎，包扎時(shí)注意留下觀察窗口以便術(shù)后觀察皮瓣。到外形基本穩(wěn)定為止，約3個(gè)月。在此期間患者耳顱溝處用紗布均勻加壓塑形，支撐軟骨支架，并用適當(dāng)壓力形成耳甲腔，塑形包扎的壓力類(lèi)似鼻尖硬度為宜。3）再造耳的局部保護(hù)：注意再造耳不受擠壓、碰撞等外力損傷，寒冷季節(jié)還應(yīng)注意保暖防止再造耳凍傷。

3 討論

近幾年來(lái)全耳再造手術(shù)的方法在不斷進(jìn)行改變，Medpor是一種多孔的高密度聚四氟乙烯支架，穩(wěn)定性強(qiáng)、組織可長(zhǎng)入其中并形成穩(wěn)定的復(fù)合物，有外觀好，不吸收的優(yōu)點(diǎn)，但其硬度大，無(wú)抗感染能力，容易外露，外露后處理較棘手。耳部擴(kuò)張皮瓣二期全耳再造術(shù)術(shù)程時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，尤其對(duì)兒童還要承受注水?dāng)U張的痛苦，但優(yōu)點(diǎn)為再造耳外覆蓋皮膚組織結(jié)構(gòu)完整，且經(jīng)過(guò)擴(kuò)張的皮膚變薄，血運(yùn)增強(qiáng)，皮瓣成活較好?？箟毫雇鈸裟芰?qiáng)，外形塑造較滿(mǎn)意，顳淺筋膜瓣一期耳再造耗時(shí)短，耳外形恢復(fù)理想外形時(shí)間較長(zhǎng)，2種術(shù)式再造耳術(shù)后3個(gè)月內(nèi)一般會(huì)有組織腫脹的階段，腫脹逐漸消退，消除患者因再造耳廓臃腫產(chǎn)生的憂(yōu)慮、沮喪、失望心理。告知隨著筋膜瓣的腫脹消退及皮瓣及皮片的攣縮，耳外形會(huì)逐漸恢復(fù)正常，指導(dǎo)患者注意保護(hù)再造耳，在觸摸、清洗時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免使其受到碰撞、擠壓、冷和熱的刺激，耳廓長(zhǎng)出的細(xì)小頭發(fā)要小心拔除防止感染。確定隨訪時(shí)間，再造耳如有異常如耳支架外露、縫線外露等及時(shí)來(lái)醫(yī)院診治。總之，耳再造術(shù)是整形外科領(lǐng)域中最具挑戰(zhàn)性手術(shù)，要造出一個(gè)三維結(jié)構(gòu)清晰，外形良好，效果穩(wěn)定，形態(tài)逼真的耳郭，不僅要求醫(yī)生有高超技術(shù)，還要醫(yī)護(hù)人員、患者及患者家屬的高度配合，不論是術(shù)前術(shù)后的心理、生理護(hù)理，還是術(shù)后的健康教育及隨訪對(duì)于手術(shù)的成功都起著相當(dāng)?shù)淖饔谩?/p>

[1] 孫琪，郝平，張輝，等.自體肋軟骨在耳再造術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，41（1）：85-86.

[2] 吳近芳，陳文馨，李士濤，等.全耳再造一期術(shù)后負(fù)壓引流與再造耳形態(tài)的探討50例[J].組織工程與重建外科雜志，2009，5（4）：212-214.

[3] 傅躍先，向代理，邱琳，等.兒童全耳再造術(shù)皮瓣壞死的治療及預(yù)防[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，29（6）：846-848.