黃程川，劉宗超，楊家福，黃家駿

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院骨科，四川 瀘州 646000）

隨著交通與工業(yè)的發(fā)展，嚴(yán)重足開(kāi)放性骨折患者日愈增加。Ⅲ型足開(kāi)放性骨折往往造成粉碎性骨折，同時(shí)常伴有骨關(guān)節(jié)、肌腱、血管、神經(jīng)的損傷，組織損傷、污染重，血運(yùn)差，感染機(jī)會(huì)大[1]，以及不同程度的急性失血，因此對(duì)Ⅲ型足開(kāi)放性骨折早期有效的復(fù)位固定至關(guān)重要。2008年9月至2010年9月瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院骨科對(duì)41例Ⅲ型足開(kāi)放性骨折患者采用多枚克氏針、多方位交叉內(nèi)固定治療，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本科治療的Ⅲ型足開(kāi)放性骨折患者41例（46足），男31例，女10例，年齡31～68歲，平均49.5歲。致傷原因：車禍碾壓傷27例，機(jī)械擠壓或重物壓榨傷14例。受傷時(shí)間1～6h。受傷情況：?jiǎn)巫?6例，雙足5例；單純跖骨骨折11足，單純跗骨骨折9足，跖骨骨折合并跗骨骨折19足，跖骨骨折同時(shí)合并跗骨與趾骨骨折7足。按Gustilo分型[2]：ⅢA型20足、ⅢB型12足、ⅢC型14足。均合并有不同程度的軟組織挫滅。合并傷：骨盆骨折3例，股骨骨折13例，脛骨骨折11例。

1.2 治療方法

1.2.1 盡早制動(dòng)

于事故現(xiàn)場(chǎng)，急救人員就地給予消毒敷料包扎傷口，輕柔地改善畸形傷足的對(duì)位、對(duì)線，并用石膏托外固定，然后再行必要的影像學(xué)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查[3]。這樣可有效地控制出血，減輕局部刺激，改善骨折處及軟組織血運(yùn)，降低感染率，避免骨折斷端對(duì)血管、神經(jīng)等軟組織的再損傷。

1.2.2 徹底清創(chuàng)

Ⅲ型足開(kāi)放性骨折污染嚴(yán)重，在腰麻或全身麻醉下，用軟皂洗刷傷足部皮膚，大量的生理鹽水、2%的雙氧水、0.2%碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)口。除重要血管、神經(jīng)、肌腱外，應(yīng)立即一期徹底切除所有可疑組織，因?yàn)橥ǔＫ?jiàn)到的損傷區(qū)域比實(shí)際的損傷區(qū)域要小得多[4]。將徹底刮凈的體外游離（或污染重）骨碎片用生理鹽水反復(fù)沖洗后，置于2%的碘伏中浸泡10min，然后再用慶大霉素16萬(wàn)U加生理鹽20mL浸泡備用。

1.2.3 骨折固定

通常經(jīng)原創(chuàng)口或擴(kuò)大的原創(chuàng)口，直視下根據(jù)骨折的具體類型、粉碎程度，將骨折塊盡可能準(zhǔn)確復(fù)位，然后在不同的方位下用克氏針將各主要骨折塊固定，以恢復(fù)傷足的基本骨架形態(tài)，再用克氏針固定較小的骨折塊于骨架上。若有小的骨折塊，無(wú)法用克氏針固定，則用絲線（或可吸收線）捆扎固定。最后將已處理好的體外游離（或污染重）骨碎片與常規(guī)敏感抗生素的粉末相混合后原位放置，盡量恢復(fù)骨之完整性，防止骨缺損，以降低后期骨不連的發(fā)生率。若仍存在骨缺損，則待后期再行植骨。針尾折彎后置于皮下或皮外。術(shù)后均給予小腿石膏托外固定。

1.2.4 創(chuàng)口處理

Ⅲ型足開(kāi)放性骨折創(chuàng)口張力往往較大，難以直接縫合，可以側(cè)方作減張切口，以保證外露的骨折端、肌腱、血管及神經(jīng)得到及時(shí)的軟組織覆蓋，減張切口處可作延期縫合或植皮；若創(chuàng)口過(guò)大，無(wú)法通過(guò)減張縫合來(lái)實(shí)現(xiàn)軟組織覆蓋，則行負(fù)壓封閉引流（VSD）材料覆蓋創(chuàng)面負(fù)壓引流，待后期創(chuàng)面條件允許，再行植皮或皮瓣移植術(shù)。

1.2.5 抗生素的應(yīng)用

術(shù)前盡早及術(shù)中常規(guī)聯(lián)合使用抗革蘭陰、陽(yáng)性菌的藥物，尤其選擇抗革蘭陰性菌較強(qiáng)的藥物。術(shù)后常規(guī)短期使用抗生素，并根據(jù)創(chuàng)口深處分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗生素[5]。

1.2.6 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Maryland足部評(píng)分[6]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。

2 結(jié)果

41例（46足）患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間5～20個(gè)月。其中5足經(jīng)一期直接縫合或減張切口后延期縫合創(chuàng)面愈合；17足皮瓣修復(fù)軟組織缺損患者皮瓣均成活良好；3足吻合血管發(fā)生血管危象，經(jīng)及時(shí)處理后皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)生小部分壞死，經(jīng)換藥后愈合。另21足植皮患者中，一次植皮皮片全部成活19足，2次植皮全部皮片成活2足，2次植皮后仍有部分皮片壞死、經(jīng)加強(qiáng)換藥后瘢痕愈合1足。骨折骨性愈合時(shí)間：3個(gè)月愈合21足，6個(gè)月愈合12足，9個(gè)月愈合8足，2次植骨手術(shù)18個(gè)月后愈合2足，這43足患者M(jìn)aryland足部評(píng)分為56～100分，平均70分。1足因足部組織挫滅嚴(yán)重行急診截肢，1足術(shù)后因糖尿病血管栓塞術(shù)后13d截肢，1足因骨髓炎感染無(wú)法控制3個(gè)月后截肢。

3 討論

Ⅲ型足開(kāi)放性骨折創(chuàng)口污染嚴(yán)重，軟組織挫滅廣泛，骨折多為不穩(wěn)定型、多節(jié)段、粉碎性[7]。骨折的早期固定是維持骨折復(fù)位，為骨折愈合及實(shí)現(xiàn)肢體早期鍛煉創(chuàng)造條件，促進(jìn)功能恢復(fù)同時(shí)消除骨折端對(duì)周圍軟組織的再損傷，便于重要軟組織（血管、神經(jīng)、肌腱）的修復(fù)與重建[8]。

處理Ⅲ型足開(kāi)放性骨折，目前常用的方法有外固定架、鋼板、螺釘或克氏針配合石膏托固定等。不同的醫(yī)院、不同的醫(yī)師針對(duì)不同的情況，其固定方法的選擇也千變?nèi)f化，最理想的方法是用最小的手術(shù)創(chuàng)傷獲得骨折端的穩(wěn)定?？耸厢槂?nèi)固定加石膏托外固定治療Ⅲ型足開(kāi)放性骨折不失為一種有效、簡(jiǎn)便的重要措施。

克氏針與鋼板、外固定架及螺釘相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：1）克氏針體積小，尖端銳利，適應(yīng)證多；2）其骨折固定時(shí)，骨折塊復(fù)位后固定簡(jiǎn)單、操作方便，容易掌握和推廣；3）克氏針體積小，表面光滑，對(duì)骨質(zhì)刺激及損傷小，與骨質(zhì)、肌肉相貼緊密，防止了死腔、擠壓等現(xiàn)象，因而骨感染、骨壞死等機(jī)會(huì)較低；4）多枚克氏針、多方位固定骨折塊，控制了骨折塊的旋轉(zhuǎn)，而且使骨折塊緊密結(jié)合；5）手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，減少長(zhǎng)時(shí)間、反復(fù)手術(shù)操作加重對(duì)軟組織的損傷，有效地保護(hù)了骨周圍軟組織的供血，為骨折愈合及軟組織修復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)；6）二次手術(shù)取針，簡(jiǎn)便易行，局部麻醉下即可完成，減少了患者二次手術(shù)經(jīng)費(fèi)，減輕了二次手術(shù)之痛苦。

任何治療方法都有難以避免的局限性，克氏針治療也有它的缺點(diǎn)，諸如針道感染、松動(dòng)、斷針、骨不連等常見(jiàn)并發(fā)癥，以及需要有石膏托外固定患肢制動(dòng)，一定程度上影響患者早期患足功能鍛煉。通過(guò)對(duì)本研究的觀察和隨訪，筆者認(rèn)為，使用克氏針治療Ⅲ型足開(kāi)放性骨折是一種較好的選擇，其釘?shù)栏腥?、斷針等缺陷?jīng)適當(dāng)處理，可有效地防止這些并發(fā)癥的發(fā)生。

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