毛建軍，王 韌，劉建平

（景德鎮(zhèn)市第二醫(yī)院普外科，江西 景德鎮(zhèn)333000）

結(jié)直腸癌是一種常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，近年來(lái)患病率有明顯上升趨勢(shì)，而直腸癌占一半以上，且75%位于中下段［1］。經(jīng)典的Miles術(shù)式存在手術(shù)創(chuàng)傷大、需要終生結(jié)腸造瘺等因素，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和生活質(zhì)量。2009年12月至2010年12月景德鎮(zhèn)市第二醫(yī)院普外科對(duì)46例中下段直腸癌患者均一期行低位前切除術(shù)保肛治療，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本科治療的中下段直腸癌患者46例，男26例，女20例，年齡38～73歲，平均（53.1±2.23）歲。所有患者均經(jīng)腸鏡及組織活檢病理證實(shí)，經(jīng)臨床多項(xiàng)檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并在術(shù)前進(jìn)行常規(guī)新輔化療。腫瘤下緣距肛緣5～10cm，其中＜8cm 24例，≥8cm 22例；腫瘤直徑≤3cm 21例，＞3cm 25例；腫瘤活動(dòng)度良好33例，半固定13例。組織學(xué)類型：腺癌40例，其中高分化14例，中分化20例，低分化6例；未分化癌6例。

1.2 手術(shù)方法

選取腹部正中切口，術(shù)中探查注意腹腔的無(wú)瘤技術(shù)和血管的處理，按照全直腸系膜切除術(shù)（mesorectal excision，TME）的原則進(jìn)行直腸的游離，進(jìn)行淋巴結(jié)的清掃，以及盆腔淋巴結(jié)清掃。操作時(shí)充分暴露手術(shù)野，完全在直視下進(jìn)行銳性分離、電切、電凝。直腸分離至尾骨尖端肛提肌水平于直腸腫瘤以下2～3cm（個(gè)別患者4～5cm）處，使用一次性管狀消化道吻合器并配合荷包鉗進(jìn)行吻合。吻合器完成吻合后均需檢查遠(yuǎn)近兩端的切割圈內(nèi)腸管是否完整，如不完整，需加固縫合直到滿意為止。

1.3 療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

肛門功能采用文獻(xiàn)［2］5項(xiàng)10分制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié)果

46例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，無(wú)手術(shù)死亡病例。術(shù)后病理檢查，腫瘤周圍淋巴轉(zhuǎn)移13例。術(shù)后切口感染4例（8.70%），經(jīng)抗炎、換藥等處理治愈；術(shù)后吻合口漏3例（6.52%），因吻合口置于腹膜外，經(jīng)骶前引流持續(xù)沖洗及抗感染等處理治愈；吻合口狹窄3例（6.52%），經(jīng)多次擴(kuò)肛等保守治療治愈。46例患者術(shù)后均隨訪3～6個(gè)月，肛門功能：優(yōu)20例，良24例，差2例，優(yōu)良率為95.6%。術(shù)后10個(gè)月局部復(fù)發(fā)1例，改行Miles手術(shù)。

3 討論

保肛治療適應(yīng)證應(yīng)根據(jù)癌腫病期、直徑、浸潤(rùn)深度、病理類型、距齒線距離等情況決定。1）腫瘤距齒狀線不少于2cm，直徑＜3cm，或＜腸周徑的1／2，可被推動(dòng)，癌周組織無(wú)浸潤(rùn)。2）中、高分化癌。3）術(shù)中病理檢查排除癌細(xì)胞殘留。4）已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)期生存期較短的患者，如具備保肛的局部條件且腫瘤已引起梗阻必須手術(shù)時(shí)。5）高、中分化腺癌＞腸周徑的1／2但≤3／4周徑，且距齒狀線4cm以上；低分化腺癌、黏液腺癌未浸透深肌層，環(huán)周度≤1／2周且距齒狀線6cm以上。6）近肛管部，但患者堅(jiān)決拒絕Miles手術(shù)者?？傊?，保肛手術(shù)應(yīng)該把腫瘤的根治放在第一位，在不降低根治原則的前提下最大限度地提高保肛概率［3］。

大量資料顯示：直腸癌腫向腸管遠(yuǎn)側(cè)逆向擴(kuò)散是罕見(jiàn)并有限的，腫瘤遠(yuǎn)端的正常直腸切除不少于2cm已足夠，這是當(dāng)前普遍接受和執(zhí)行的原則［4－6］，特殊病例下切緣應(yīng)達(dá)到5cm或更多。本研究中對(duì)分化不良、惡性程度高、臨床分期較晚的病例，其遠(yuǎn)端腸管的切除長(zhǎng)度距腫瘤在4～5cm。切除直腸后盆腔無(wú)癌組織殘留才能行結(jié)－直腸（肛管）吻合術(shù)，如有殘留，需擴(kuò)大切除范圍或改行Miles手術(shù)。手術(shù)操作應(yīng)強(qiáng)調(diào)“無(wú)瘤技術(shù)”及全直腸系膜切除，TME原則可大大減少局部復(fù)發(fā)率，提高生存率［7－8］，同時(shí)也要注重手術(shù)中對(duì)側(cè)方淋巴的清掃。

使用吻合器進(jìn)行吻合時(shí)，應(yīng)根據(jù)腸管直徑選擇不同型號(hào)口徑的吻合器。吻合時(shí)清除干凈吻合處1cm附近腸管上的腸脂垂、系膜及其他多余組織，便于吻合器切割和釘合，退出吻合器時(shí)動(dòng)作應(yīng)保持輕柔，必須檢查吻合器切割圈內(nèi)腸管是否完整，如不完整必須手工加固縫合吻合口，確保安全、可靠，防止吻合口漏的發(fā)生。本研究中出現(xiàn)3例吻合口漏，經(jīng)沖洗和引流以及抗感染、支持治療后治愈。為防止吻合口漏發(fā)生，應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正低蛋白血癥；術(shù)中吻合的兩腸段不宜剝離過(guò)多（1cm以內(nèi)）避免影響吻合口血運(yùn)，且吻合口保證無(wú)張力釘合，才可能使吻合口愈合良好。

本研究中有3例患者發(fā)生吻合口狹窄，發(fā)生率為6.52%，均經(jīng)保守治療后緩解。為避免吻合口狹窄，首先選用口徑適宜的吻合器，吻合時(shí)不能包夾周圍脂肪、血管組織，術(shù)后保持通暢引流，防止局部感染而影響吻合口的愈合；另外讓患者術(shù)后5～7d即進(jìn)普食、減少餐次，利用糞便的自然擴(kuò)張作用，預(yù)防狹窄。

總之，應(yīng)用吻合器、閉合器、荷包鉗進(jìn)行雙吻合技術(shù)，使低位直腸癌前切除術(shù)變得簡(jiǎn)便、安全有效，成功率、生存率高，并發(fā)癥減少，且能提高患者生存質(zhì)量，減少患者痛苦，已成為低位直腸癌保肛的經(jīng)典手術(shù)方式。

［1］ Killingback M，Barron P，Dent O F.Local recurrence after curative resection of cancer of the rectum without total mesorectal excision［J］.Dis Colon Rectum，2001，44（4）：473－483.

［2］ 徐忠法，左文述，劉奇.現(xiàn)代肛腸腫瘤外科學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科技出版社，1993：258－260.

［3］ 王昆華，龔昆梅，鐘鳴，等.直腸癌保肛術(shù)并發(fā)癥與復(fù)發(fā)的影響因素及防治［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7（6）：506－509.

［4］ 顧晉.全直腸系膜切除術(shù)［J］.中華外科雜志，2004，42（15）：950－952.

［5］ Williams C B，Saunders B P，Tallot I C.Endoscopic management of polypoid early colon cancer［J］.World J Surg，2000，24（9）：1047－1051.

［6］ Liska D，Weiser M R.Optimal surgical treatment of locally advanced low rectal cancer［J］.Minerva Chir，2010，65（2）：181－196.

［7］ Heald R J，Husband E M，Ryall R D H.The mesorectum in rectal cancer surgery－the clue to pelvic recurren［J］.Br J Surg，1982，69（10）：613－616.

［8］ Petrnella P，Scorzelli M，Manganiello A，et al.Our experience of total mesorectal excision for rectal cancers［J］.Hepatogastroenterology，2010，57（99／100）：482－486.