金曉昌，劉 睿，殷偉根

（余江縣人民醫(yī)院外科，江西 余江335200）

急性結(jié)石性膽囊炎是常見的急腹癥之一，因膽囊三角區(qū)組織結(jié)構(gòu)水腫粘連嚴(yán)重，導(dǎo)致解剖關(guān)系不清，使腹腔鏡膽囊切除術(shù)（1aparoscopic cholecystectomy，LC）難度陡增，一度成為LC的禁忌證。隨著腔鏡手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，禁忌證現(xiàn)在已成為了適應(yīng)證，且急性結(jié)石性膽囊炎的首選治療方式目前已經(jīng)傾向于早期LC［1］。2008年3月至2011年2月余江縣人民醫(yī)院外科對67例急性結(jié)石性膽囊炎患者施行LC，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院住院治療的急性結(jié)石性膽囊炎患者67例，男29例，女38例，年齡30～75歲，平均（41.9±7.3）歲。其中首次發(fā)病11例，反復(fù)發(fā)病56例。發(fā)病時間：＜72h59例，≥72h8例。臨床表現(xiàn)：所有患者均有右上腹疼痛、發(fā)熱，其中體溫＞39℃ 者11例，有6例患者右上腹可觸及腫大的膽囊。腹部超聲檢查均提示膽囊壁增厚，其中單發(fā)結(jié)石7例，多發(fā)結(jié)石60例；雙邊征38例，膽囊頸部結(jié)石嵌頓21例。對肝功能異?；颊呔懈共緾T或MRI檢查以排除合并膽總管結(jié)石或Mirizzi綜合征。有腹部手術(shù)史者2例。所有患者均無門靜脈高壓癥。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉氣管插管。患者仰臥位，頭高腳低，左傾斜30°。采用3孔法或4孔法，臍孔作為觀察孔。進(jìn)入腹腔后首先全面探查，分離膽囊與周圍組織的粘連，顯露膽囊三角，了解組織水腫及粘連程度。如膽囊張力高，夾持困難，可于膽囊底部穿刺減壓。小心仔細(xì)解剖膽囊三角，以鈍性解剖為主，謹(jǐn)慎使用銳性分離以及電凝，避免副損傷。首先分離出膽囊管，以鈦夾或生物夾夾閉后切斷膽囊管，繼續(xù)分離膽囊動脈，對疑似管道均夾閉后切斷。緊貼膽囊壁剝離膽囊，對完整剝離困難的膽囊，可行膽囊部分切除術(shù)，膽囊置于標(biāo)本袋中取出。最后常規(guī)于winslow孔放置引流管。

2 結(jié)果

67例患者中60例順利完成LC，4例行膽囊大部切除術(shù)，3例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間48～132min，平均（67.0±9.3）min，術(shù)中出血30～170mL，平均（71.0±34.2）mL。術(shù)后第1天可進(jìn)食少量流質(zhì)并鼓勵患者下床活動，術(shù)后3～5d拔除腹腔引流管，平均住院時間（5.2±1.3）d。術(shù)后無膽漏、腹腔出血等并發(fā)癥，無死亡病例，均痊愈出院。病理檢查結(jié)果：急性單純性膽囊炎48例（72%），急性化膿性膽囊炎13例（19%），急性壞疽性膽囊炎6例（9%）。

3 討論

急性結(jié)石性膽囊炎患者幾乎都存在程度不輕的腹痛，常伴有發(fā)熱。保守治療較手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)低，但治療時間較長，需消耗大量醫(yī)療資源，患者也要承受較長時間的痛苦，大部分患者終究需要切除膽囊，且保守治療并不能保證炎癥能夠得到有效地控制，而早期行LC可以避免這些缺點(diǎn)。由于急性結(jié)石性膽囊炎使解剖結(jié)構(gòu)模糊不清，組織質(zhì)脆易出血，這增加了手術(shù)損傷臨近臟器的風(fēng)險(xiǎn)，可能升高中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥發(fā)生率，使急性結(jié)石性膽囊炎患者行LC備受爭議。然而近來越來越多的研究顯示：LC與保守治療相比只是延長了手術(shù)時間，沒有增加并發(fā)癥發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開腹率，但顯著減少了住院時間［2－3］。

對于手術(shù)時機(jī)的選擇，目前沒有一致的意見。有研究認(rèn)為，應(yīng)在急性發(fā)作72h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)［4］，在72h內(nèi)水腫炎性粘連較疏松，尚有一定的解剖層次，分離顯露組織不困難，可安全完成手術(shù)；而在急性炎性發(fā)作72h后，由于纖維化，粘連變得致密，解剖層次不清，分離顯露困難，完成LC有較大困難。本研究經(jīng)驗(yàn)支持此觀點(diǎn)。本組3例中轉(zhuǎn)開腹的患者發(fā)作時間均大于72h，由于急性炎癥導(dǎo)致膽囊充血水腫明顯，網(wǎng)膜及腸管常與膽囊形成粘連，應(yīng)避免使用銳性分離，以免損傷胃、十二指腸、結(jié)腸和肝外膽管，此時使用鈍性分離常可奏效。先顯露出膽囊底、膽囊壺腹及膽囊三角區(qū)，如膽囊張力大夾持困難，可于膽囊底部穿刺減壓。膽囊三角區(qū)的分離應(yīng)謹(jǐn)慎使用電凝和銳性分離，以免誤傷臨近的膽管和血管，本研究中是采用吸引器鈍性分離膽囊三角區(qū)的組織，此種鈍性分離不易造成副損傷，并可及時清除積血。如膽囊頸部有結(jié)石嵌頓，對小結(jié)石可用分離鉗從膽囊管推向膽囊體，若結(jié)石嵌頓無法推動，可于膽囊壺腹部切開取出結(jié)石。當(dāng)考慮為Mirrizzi綜合征處理困難時，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。膽囊管的處理筆者推薦使用生物夾，鈦夾在膽囊管壁水腫消退后有脫落的風(fēng)險(xiǎn)，如果膽囊管較粗，可先以絲線結(jié)扎后再夾閉。如果膽囊完整切除困難時，可行腹腔鏡膽囊部分切除、殘留膽囊黏膜電凝燒灼術(shù)，此術(shù)因?yàn)闀缰媚懩胰?，不會造成大血管或膽道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，也可達(dá)到徹底解除病灶的目的。但此法可能發(fā)生遺漏膽囊癌、殘留黏膜上皮分泌液體形成包裹性積液等并發(fā)癥［5］，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。winslow孔常規(guī)放置引流管，這是觀察術(shù)后發(fā)生出血及膽漏的窗口，當(dāng)引流液清亮、量＜10mL·d－1時可拔除引流管。膽囊應(yīng)裝入標(biāo)本袋中取出，防止戳孔感染。有膽總管擴(kuò)張（直徑＞10mm）、膽管炎史、胰腺炎史者，應(yīng)術(shù)中膽囊管插管行膽管造影，以免遺漏膽總管結(jié)石。

本研究表明，LC治療急性結(jié)石性膽囊炎是可行、安全且有效的治療方法，其手術(shù)難度高于非急性膽囊炎，應(yīng)由同時具備開腹和腹腔鏡膽囊切除術(shù)豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師施行。LC可作為急性結(jié)石性膽囊炎首選的治療方式，但不能完全替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

［1］ Chang T C，Lin M T，Wu M H，et al.Evaluation of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis［J］.Hepatogastroenterology，2009，56（89）：26－28.

［2］ Gurusamy K，Samraj K，Gluud C，et al.Meta－analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis［J］.Br J Surg，2010，97（2）：141－150.

［3］ Csikesz N，Ricciardi R，Tseng J F，et al.Current status of surgical management of acute cholecystitis in the United［J］.World J Surg，2008，32（10）：2230－2236.

［4］ 郭朝陽，秦章祿，徐輝.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時機(jī)再探討［J］.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，49（1）：93－94.

［5］ 夏穗生，黃莛庭，石景森.膽囊大部切除術(shù)的適應(yīng)證和技術(shù)要求［J］.中華肝膽外科雜志，2001，7（5）：307－309.