張 斌，劉積東，張 琪，彭 濤，朱英華，占 城，王文松

我科自2002年6月～2008年6月采用兩層頂泌汗腺處理法治療腋臭患者317例，通過2cm～3cm皮膚小切口進(jìn)入皮下，淺層剪除皮下脂肪和毛囊球，深層射頻凝固脂肪內(nèi)殘余的腺體[1,2]。手術(shù)效果滿意，但仍有一定比例的患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，判斷、分析并發(fā)癥產(chǎn)生的原因，總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組317例患者均為雙側(cè)腋臭手術(shù)，年齡16～48歲，平均23.5歲；男98例、女219例；曾采用激光治療者11例、電離子治療者8例、藥物注射治療4例、小切口皮下頂泌汗腺刮除術(shù)21例。所有患者既往無嚴(yán)重疾病，術(shù)前血常規(guī)和出凝血時(shí)間檢查未見異常，女性患者避開月經(jīng)期。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備為剃除或剪除腋毛。

2 設(shè)備與方法

2.1 儀器

RF-Ⅰ型射頻雙極凝固器，技術(shù)指標(biāo)為最大射頻功率輸出 30W±10%，射頻頻率為 1.1MHz±10%，消耗功率不大于70VA，最大輸出電壓小于36V以下，用于術(shù)中止血和凝固皮下脂肪層內(nèi)頂泌汗腺。

2.2 手術(shù)方法

患者平臥位，外展雙上肢，沿腋毛區(qū)域外1cm制定皮下剝離范圍，沿中央皮膚縱行皺褶處畫出長約2cm～3cm手術(shù)切口設(shè)計(jì)線，對(duì)于面積特大患者可以延長切口；0.5%利多卡因加1:200000U腎上腺素溶液局部浸潤麻醉；15號(hào)刀片沿切口設(shè)計(jì)線切開皮膚及皮下脂肪層，用小剪刀沿脂肪層剝離至腋毛區(qū)域外1cm，形成深淺兩層；翻轉(zhuǎn)皮膚，首先處理淺層，剪除皮下淺層脂肪組織，用利剪將真皮深層可見的毛囊球（毛囊-頂泌汗腺復(fù)合體）剪除，修剪成超薄皮瓣；深層處理為掀起皮瓣，在直視下應(yīng)用射頻凝固器即雙極電凝連續(xù)點(diǎn)擊深層脂肪組織，使脂肪層出現(xiàn)密集的比小米粒略小的黃色硬結(jié)即可（黃色硬結(jié)病理組織檢查示大量壞死的頂泌汗腺[2]）；修剪成的超薄皮瓣原位縫合；5-0號(hào)可吸收線或3-0號(hào)絲線間斷縫合；腋窩內(nèi)側(cè)術(shù)后放置負(fù)壓引流管，慶大鹽水反復(fù)沖洗后，連接20ml注射器形成負(fù)壓引流；無菌紗布團(tuán)加壓包扎，彈力繃帶固定；術(shù)后24～48h拔除負(fù)壓引流管并換藥，半個(gè)月拆除全部縫合線。

2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)后雙側(cè)腋窩無異味為治愈。手術(shù)后1～3月，未清洗條件下，活動(dòng)出汗后距腋窩50cm處未聞及臭味為有效；活動(dòng)出汗后距腋窩30cm處聞及臭味為異味殘留或復(fù)發(fā)。術(shù)后通過門診、電話和信件隨訪。

3 結(jié)果

317例患者皮瓣全部成活。術(shù)后隨訪半年，一次治愈率為96.5%，有效率為100%。317例患者出現(xiàn)并發(fā)癥的為87例（不包括腋毛脫落）占27.4%，其中部分患者同時(shí)伴有多種并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥分別為血腫20例（6.3%）、皮下積液12例（3.8%），皮膚瘀斑36例（11.4%），皮膚壞死5例（1.6%），切口裂開34例（10.7%），切口感染16例（5.1%），切口延期愈合71例（22.4%），切口瘢痕23例（7.3%），瘢痕攣縮12例（3.8%），異味殘留 11例（3.5%），腋毛脫落317例（100%），其中僅異味殘留的患者半年后再次手術(shù)，其余的患者經(jīng)過恰當(dāng)和及時(shí)的外科處理，均得到了滿意的效果。

4 術(shù)后并發(fā)癥分析及對(duì)策

4.1 血腫

術(shù)后血腫是較常見的并發(fā)癥，如果處理不及時(shí)可以導(dǎo)致皮瓣壞死、切口感染和延遲愈合等嚴(yán)重后果。發(fā)生的原因主要是術(shù)中止血不徹底，電凝止血不牢靠，結(jié)扎止血線結(jié)脫落，術(shù)后負(fù)壓引流不暢和加壓包扎固定不牢靠，皮瓣與創(chuàng)面貼合不緊，術(shù)后上肢活動(dòng)過多，引流條拔除過早等原因所致。血腫發(fā)生后一般會(huì)有明顯脹痛，術(shù)區(qū)周圍皮膚可見瘀紫，血腫較大者可見皮下腫脹飽滿，可觸及波動(dòng)感，穿刺即可抽出血性液體或膠凍樣血凝塊，本組最大血腫清除血凝塊和血性液體約400ml左右。血腫可使局部張力增大，壓迫血管影響皮膚血運(yùn)，血腫產(chǎn)生的毒素可使皮膚血管痙攣，危及血運(yùn)，造成皮瓣遠(yuǎn)端壞死。血腫形成后12小時(shí)內(nèi)應(yīng)予清除，尚可挽救皮瓣[3]。因此，發(fā)現(xiàn)血腫應(yīng)及時(shí)處理，積血量少者可用注射器將積血抽吸干凈后負(fù)壓引流加壓包扎；積血量大或形成較大血凝塊者應(yīng)打開切口徹底止血，清除瘀積的血塊，仔細(xì)檢查確定無活動(dòng)性出血點(diǎn)后重新縫合，負(fù)壓引流，加壓包扎固定，給予止血藥物和地塞米松靜點(diǎn)治療。

4.2 皮下積液

一般發(fā)生于引流管拔出數(shù)日后，皮膚與創(chuàng)面沒有貼敷緊密，上肢活動(dòng)過多，皮下持續(xù)滲液形成皮下積液，觸之皮下有波動(dòng)感。抽吸后可見淡黃色血清樣液體。發(fā)生原因多為術(shù)后早期皮瓣與皮下組織存在空腔，皮瓣下殘留剪除的毛囊或經(jīng)過電凝的汗腺及脂肪等壞死和液化形成的積液，引流管過早拔出，滲液過多無法吸收等。為防止積液發(fā)生，術(shù)中應(yīng)避免射頻電凝過度凝固脂肪組織，術(shù)畢皮下應(yīng)反復(fù)沖洗。皮下出現(xiàn)積液，可用注射器抽吸后加壓包扎固定數(shù)日即可愈合。

4.3 皮膚壞死

是腋臭術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。主要是皮膚淺層修剪太薄，真皮和真皮下血管網(wǎng)破壞，術(shù)后包扎固定不當(dāng)所致。早期術(shù)區(qū)皮膚出現(xiàn)蒼白色或暗褐色及灰黑色斑，一周以后壞死皮膚形成黑色硬痂。皮下修剪術(shù)后局部皮膚血供有兩個(gè)來源：一是殘存的真皮和真皮下血管網(wǎng)；二是皮膚貼覆于創(chuàng)面，可從創(chuàng)面上直接獲取營養(yǎng)。因此，術(shù)中淺層修剪如果修剪太薄，則破壞了真皮和真皮下血管網(wǎng)，術(shù)后應(yīng)在剝離術(shù)區(qū)外縫合皮膚數(shù)針，打包堆固定皮片，以使皮膚與創(chuàng)面貼敷緊密和牢靠，5～7天后打開包堆。術(shù)中電凝盡量避免淺層電凝燙傷皮膚，以免術(shù)后皮膚壞死。小面積的寬度小于1cm的皮膚壞死，可以通過數(shù)次換藥愈合；如果出現(xiàn)大面積的皮膚壞死，應(yīng)及時(shí)處理，去除壞死組織后植皮或局部皮瓣修復(fù)。對(duì)于以往治療不徹底的病例進(jìn)行再修復(fù)時(shí)，由于皮下解剖層次不清和瘢痕粘連等不利因素，皮下修剪時(shí)應(yīng)注意如果真皮血管網(wǎng)血供已破壞，術(shù)后必須打包堆固定皮片，以防止術(shù)后皮膚壞死。

4.4 感染

感染多見于血腫、皮下積液、皮膚壞死、切口裂開等并發(fā)癥后。如發(fā)現(xiàn)切口感染應(yīng)及時(shí)換藥處理。為了預(yù)防感染，術(shù)前要清潔皮膚，術(shù)中要嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后定期觀察切口，及時(shí)處理并發(fā)癥。

4.5 切口裂開和延遲愈合

多見于術(shù)后血腫、皮下積液、切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥后，或上肢劇烈活動(dòng)后切口裂開。因此，積極預(yù)防和處理并發(fā)癥以及上肢制動(dòng)，可以防止刀口裂開和促進(jìn)皮膚愈合。

4.6 異味殘留

主要是頂泌汗腺清除不徹底，清除的范圍和層次不夠所致。病理組織學(xué)觀察，在腋窩真皮深部有毛囊-皮脂腺復(fù)合體，在真皮深層及皮下有頂泌汗腺的導(dǎo)管及腺體。頂泌汗腺比皮脂腺稍深一點(diǎn)，多在真皮深層與皮下交界處，亦有在皮下脂肪層，多數(shù)僅靠皮脂腺下方[4]。手術(shù)清除的范圍一般是腋毛外1cm左右，有的患者超出了此范圍，還有的患者是因?yàn)樾g(shù)者操作過程中皮瓣修剪的太厚，造成腺體仍有殘留。11例患者術(shù)后殘留異味，通過分析認(rèn)為可能與操作者懼怕?lián)p傷真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)，皮膚真皮深層的頂泌汗腺殘留，以及個(gè)別肥胖患者頂泌汗腺分布較廣，對(duì)治療范圍廣泛估計(jì)不足有關(guān)。11例患者經(jīng)過再次手術(shù)，加強(qiáng)對(duì)真皮淺層的修剪，術(shù)后打包堆加壓包扎固定皮片，獲得了滿意的術(shù)后效果。因此，對(duì)于腋臭較重的患者，頂泌汗腺可能在真皮深層較淺的位置，手術(shù)皮下修剪應(yīng)盡量在真皮深層剪除毛囊球，真皮下血管網(wǎng)破壞嚴(yán)重可以打包堆以防止皮膚壞死。少許的毛囊-皮脂腺復(fù)合體有時(shí)較淺，在真皮網(wǎng)狀層，治療腋臭沒有必要清除毛囊-皮脂腺復(fù)合體，也不可能完全清除，破壞了真皮的血供，影響愈合是不可取的[4]。

4.7 切口瘢痕及瘢痕攣縮

正常愈合的切口疤痕不明顯，其中23例為瘢痕體質(zhì)患者，術(shù)后給予藥物局部封閉后瘢痕平坦。12例患者切口愈合良好，但術(shù)區(qū)皮膚與創(chuàng)面形成瘢痕粘連，上肢上抬部分受限，可能是患者腋窩脂肪組織較少，術(shù)后皮膚與深層筋膜組織粘連瘢痕攣縮所致。未予任何處理，半年至一年后，瘢痕軟化松解后癥狀自行消失。

4.8 皮膚瘀斑

術(shù)后術(shù)區(qū)周圍皮膚出現(xiàn)淤斑，主要是術(shù)后包扎太緊，包扎部位皮膚血液循環(huán)較差所致；皮下創(chuàng)面發(fā)生血腫，周圍皮膚也可出現(xiàn)瘀斑。因此，包扎固定壓力要適當(dāng)，皮膚瘀斑一般無需處理；因血腫引起的瘀斑，血腫清除后，瘀斑可以自行吸收。

4.9 腋毛脫失

317例患者術(shù)后半年后觀察腋毛幾乎全部脫落，小部分患者有少許腋毛存在，但腋窩已無異味。

手術(shù)的成敗關(guān)鍵在于操作者應(yīng)重視手術(shù)操作的每一個(gè)細(xì)節(jié)，加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理。發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)盡早處理，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。正確分析和判斷并發(fā)癥發(fā)生的原因，及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚砣钥梢垣@得滿意的手術(shù)效果。

[1]張斌, 劉積東, 陳瑛毅, 等. 小切口頂泌汗腺皮下剪除加射頻凝固術(shù)治療腋臭 [J]. 中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志, 2005,11(2):118-119.

[2]張斌. 皮下修剪聯(lián)合射頻治療腋臭的臨床分析 [J]. 中國美容醫(yī)學(xué), 2008, 17(10):1510-1511.

[3]汪良能, 高學(xué)書, 主編. 整形外科學(xué)[M]. 1版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 1993:204.

[4]魯開化, 彭湃, 劉斌, 等. 腋臭外科治療的臨床與病理觀察 [J].中國美容醫(yī)學(xué), 2008, 17(10):1421-1424.