陳 朋，肖風麗

過敏性紫癜（anaphylactoid purpura，AP）又稱Henoch-Schonlein purpura（HSP），是一種由多病因引起的全身多個器官以小血管炎癥為主要病變的系統(tǒng)性血管炎；可累及皮膚、胃腸道、關節(jié)、腎臟等多個系統(tǒng)，外周血中血小板計數(shù)正常范圍，好發(fā)于3～l0歲兒童。迄今為止，該病的病因及發(fā)病機制仍未完全闡明，可能涉及感染、藥物、遺傳及某些食物誘發(fā)因素。近年來，對本病病因及發(fā)病機制的研究不斷深入，并取得了重要進展和突破。

1 過敏性紫癜的病因

1.1 病原學研究

研究發(fā)現(xiàn)感染與AP的發(fā)病關系密切，在AP的發(fā)病原因中居首。

1.1.1 鏈球菌 1999年al-Sheyyab等[1]通過病例對照研究發(fā)現(xiàn)抗鏈球菌溶血素“O”陽性患兒發(fā)生AP的風險是陰性患兒的10倍。Rivera 等[2]報道了一例14歲女孩在鏈球菌感染后出現(xiàn)皮膚紫癜，小便異常，血清補體水平降低，病理提示紫癜性腎炎，表明鏈球菌感染可能在紫癜性腎炎的發(fā)生中起到一定作用。

1.1.2 幽門螺桿菌 Hoshino[3]報道了一例33歲的男性AP患者伴有幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，HP）感染，在HP被消除后，患者紫癜癥狀消退，考慮HP感染可能與AP的發(fā)病有關。Mytinger等[4]也曾報道一例AP患兒伴有HP感染。但兩者具體關系有待進一步研究。

1.1.3 病毒 Cioc等[5]報道在AP患者皮膚及腎小球毛細血管內皮細胞活檢中發(fā)現(xiàn)存在微小病毒B19DNA。

1.2 藥物因素

1.2.1 阿糖胞苷 阿糖胞苷是胞嘧啶與阿拉伯糖形成的糖苷化合物，用于抗腫瘤。Aktas等[6]報道一例急性粒細胞白血病患者應用阿糖胞苷治療，一個月后出現(xiàn)過敏性紫癜。

1.2.2 三磷酸腺苷輔酶A 冷毓青等[7]曾報道一例20歲男性運動員參加比賽前靜脈滴注三磷酸腺苷輔酶A，輸完液后15min雙下肢皮膚出現(xiàn)出瘀斑，2小時后紫癜逐漸增多，根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢查結果診斷為單純性紫癜。

1.2.3 厄洛替尼 Yuba等[8]報道過一例68歲的老年女性服用厄洛替尼抗癌藥物，服用三個月后出現(xiàn)過敏性紫癜。

1.3 遺傳因素

Peru等[9]對110例AP患兒對照研究，發(fā)現(xiàn)HLA-A2，A11和B35等位基因表達的增加與HLA- A1，B49 和B50表達的缺失可能是過敏性紫癜易感性的危險因素。Soylemezohlu等[10]研究了110例土耳其AP患兒，發(fā)現(xiàn)HLA-DRB1基因型與對照組存在顯著性差異，HLA-DRB1基因型可能在土耳其兒童AP的發(fā)病中具有一定作用，但對AP的發(fā)展及嚴重程度起到何種作用目前尚不清楚。

1.4 其他疾病誘發(fā)

Kanashiki等[11]報道冷球蛋白血癥患者伴發(fā)AP的病例，表明此病可能會誘發(fā)過敏性紫癜。Zurada等[12]研究了31例惡性腫瘤患者伴發(fā)AP的病例，其中排在前幾位分別為：肺癌8例，多發(fā)性骨髓瘤5例，前列腺腫瘤5例，非霍奇金淋巴瘤3例。惡性腫瘤在臨床上引起的AP較少見，具體發(fā)生機制仍不清楚，是否存在因果關系仍需進一步論證。

2 過敏性紫癜的發(fā)病機制

AP發(fā)病機制尚不明確，研究發(fā)現(xiàn)該病的發(fā)生發(fā)展過程中，多項免疫學指標發(fā)生了顯著變化，在疾病的發(fā)展中起到重要作用。

2.1 體液免疫

2.1.1 IgA抗體 AP患兒體液免疫功能增強，B細胞多克隆活化，以IgA為主。Chua等[13]研究提示AP患者血清中IgA明顯增高，器官粘膜中均以IgA沉積為主，免疫系統(tǒng)對抗原產生的免疫反應使IgA增多是其發(fā)病機制。

2.1.2 B7-H1表達 魏義花等[14]對36例AP患者和24例正常對照者研究顯示，AP患者外周血單核細胞表面B7-H1的表達顯著高于對照組，紫癜性腎炎患者外周血單核細胞表面B7-H1表達水平顯著高于非紫癜性腎炎患者。AP的發(fā)病可能與B7-H1介導的協(xié)同刺激信號有關。紫癜性腎炎組單核細胞表面B7-Hl表達高于非紫癜性腎炎組，說明其發(fā)病可能與B7-H1的高表達相關。

2.1.3 補體 衛(wèi)紅梅等[15]研究發(fā)現(xiàn)AP患者C3、C4明顯高于對照組，表明患者血清補體水平明顯增高，提示AP患者的發(fā)病機制可能與免疫紊亂有關，補體的變化參與了免疫紊亂的發(fā)生。

2.2 細胞免疫 AP發(fā)病與T細胞功能紊亂有關，Wiercinski等[16]研究發(fā)現(xiàn)AP患兒CD4細胞百分比下降，CD8百分比上升，CD4/CD8比值降低，表明T細胞亞群失調及功能低下可能為AP發(fā)病的重要因素之一。另外Th1/Th2的平衡在免疫調節(jié)中也發(fā)揮重要作用。研究顯示AP患兒有T細胞功能紊亂，Th1和Th2的失衡，Th2細胞優(yōu)勢活化，從而分泌的細胞因子增多，促使B細胞大量合成、分泌特異性IgE抗體，產生循環(huán)免疫復合物沉積于血管壁而引起炎癥反應。

2.3 細胞因子

2.3.1 內皮素-1 人體體內有三種結構和作用不同的人內皮素（endothelin，ET），分別為ET-1、ET-2和ET-3。Carvin等[17]研究發(fā)現(xiàn)ET-1是由內皮細胞產生的血管活性調節(jié)劑，是收縮血管的最強物質，且與AP的關聯(lián)性最強，在腎臟生理及病理過程中發(fā)揮重要作用。ET-1引起AP的發(fā)病機制可能與其在發(fā)病過程中形成的免疫復合物、多種炎癥因子明顯升高、血管內皮損傷等因素刺激血管內皮細胞合成和釋放大量ET有關。同時，AP患者存在明顯高黏滯血癥，有利于免疫復合物沉積，加劇血管的炎癥反應和器官功能損傷，進而使血液中ET-1水平升高，加重毛細血管內皮損傷，從而導致惡性循環(huán)。Fessatou等[18]對AP患者研究發(fā)現(xiàn)ET-1對急性期過敏性紫癜的發(fā)生具有一定作用，但尚未發(fā)現(xiàn)與紫癜性腎炎的相關性。

2.3.2 血管內皮生長因子 血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是一組功能強大且能產生多種效應的細胞因子，具有增加微靜脈、小靜脈通透性，促進血管內皮細胞分裂與增殖，使細胞質內鈣離子聚集，誘導血管生成。Zeng等[19]對50例過敏性紫癜性腎炎患者、50例無腎臟受累的AP患者及50例健康人群VEGF-634G/C基因型的變化進行研究，結果發(fā)現(xiàn)VEGF-CC基因型在紫癜性腎炎患者中顯著高于未累及腎臟的患者及健康對照組；紫癜性腎炎患者組CC基因型明顯高于GG基因型；伴有CC基因型的過敏性紫癜患者血漿VEGF水平顯著高于伴有GG及CG的基因型患者，表明VEGF-634G/G基因型在AP的發(fā)病中起一定作用。

2.3.3 胰島素樣生長因子（insulin-like growth factor-1，IGF-1）和胰島素樣生長因子-結合蛋白-3（insulinlike growth factor-binding protein-3，IGFBP-3）Yildiz等[20]對44例AP患者（13例有蛋白尿，15例有血尿，16例有大便隱血）和26例健康者的血清IGF-1和IGFBP-3進行研究，結果發(fā)現(xiàn)AP患者血清IGF-1和IGFBP-3水平顯著高于對照組；伴有蛋白尿的患者血清IGFBP-3水平明顯高于沒有蛋白尿的患者及健康對照組，此項研究提示IGF-1和IGFBP-3在AP發(fā)病機制中有一定作用，與患者腎臟受累有關，提示可作為實驗室檢測指標來協(xié)助臨床診治。

2.4 其他

2.4.1 Toll-like受體 Toll-like受體（Toll-like receptor，TLR）是固有免疫系統(tǒng)中細胞跨膜受體及病原模式識別受體之一，在病毒的識別與免疫應答中起著重要作用。Canpinar等[21]對23例AP患者和10例正常對照者研究分析發(fā)現(xiàn)，TLR2和TLR4在AP患者體內的表達顯著低于健康對照組，提示致病菌引起的AP可能與TLR2及TLR4的表達有關。

2.4.2 基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）Mahajan等[22]對20例急性期AP患者、20例康復階段和20例健康者進行研究，檢測MMPs在三組對象中的活動水平，結果發(fā)現(xiàn)MMPs的血清活動性在急性期及康復階段組中均增加，此兩組相比較無顯著性差異；急性期、康復期與健康組MMPs的血清活動性比較，有顯著性差異，研究結果表明AP的發(fā)病可能與MMPs相關。

AP的發(fā)病機制多認為是免疫因素介導的一種全身血管炎癥，其病因涉及感染、藥物、遺傳、伴發(fā)于其他疾病等，其中感染在發(fā)病病因中居首，但是其確切的發(fā)病機制遠未得到完全闡明，尚需進一步的臨床觀察及實驗研究，發(fā)病機制的闡明將為有效治療AP提供一定依據(jù)。

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