聞安強(qiáng)，劉洪波，賈 捷，王世宇，許圣宣，慈書平

急性心肌梗死 (AMI)常以其他癥狀為首發(fā)而造成誤診誤治，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果?，F(xiàn)將1986年以來AMI誤診為呼吸系統(tǒng)疾病26例報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組26例中，男21例，女5例。年齡26～82歲，平均(63±8)歲。其中老年人20例。誤診為氣管炎6例、支氣管哮喘5例、肺炎4例、呼吸衰竭、肺心病、肺栓塞、上呼吸道感染、急性胸膜炎各2例，肺性腦病1例。AMI主要根據(jù)心電圖 (ECG)和心酶譜符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)并有演變過程。26例AMI中心肌梗死部位是:下壁11例、前壁5例、前間壁4例、下壁+右室2例、廣泛前壁2例、下壁+正后壁1例、心內(nèi)膜下1例。26例AMI中，無痛性為24例。誤診時(shí)間為1～7d。死亡2例。

2 典型病例

2.1 誤診為氣管炎 男，76歲。吸煙48年。有慢性氣管炎史。因受涼后咳嗽加重伴發(fā)熱2d，擬氣管炎入院。按氣管炎治療效果不佳。經(jīng)查ECG示前壁AMI，心酶譜高于正常4～8倍。胸部X線片正常，按AMI治療，咳嗽癥狀消失，痊愈出院。AMI后，心功能減退，可有咳嗽和發(fā)熱。易誤診為氣管炎。

2.2 誤診為支氣管哮喘 女，63歲。無冠心病和哮喘病史。因家中裝璜勞累后出現(xiàn)胸悶、氣喘、呼吸困難，來院急診。有油漆過敏史。門診擬過敏性支氣管哮喘收入院。查體，端坐呼吸，兩肺可聞哮鳴音和濕啰音，經(jīng)止咳、平喘和抗感染未見好轉(zhuǎn)，查ECG和心酶譜，確診廣泛前壁AMI。AMI可伴發(fā)肺水腫而表現(xiàn)為心源性哮喘，若未詳細(xì)詢問病史和體檢易誤診為支氣管哮喘。

2.3 誤診為肺炎 男，72歲。平素健康，無冠心病史。因咳嗽、咳痰伴發(fā)熱2d就診。門診醫(yī)師查體聽診兩肺底有濕啰音，血白細(xì)胞1.58×109/L，擬兩下肺炎收住院。按肺炎治療未見效。經(jīng)查ECG和心酶譜證實(shí)為下壁和正后壁AMI。胸片檢查兩肺未見異常。按AMI治療痊愈出院。AMI時(shí)，心肌收縮功能減退，可引起心力衰竭和肺瘀血而出現(xiàn)咳嗽，咯白色痰和肺部啰音，加之AMI后可出現(xiàn)發(fā)熱和白細(xì)胞增高而誤診為肺炎。

2.3 誤診為上呼吸道感染 男，26歲。平素健康。因勞累和飲酒過多后感疲乏無力、低熱、食欲不振、胸悶，自認(rèn)為“感冒”而未引起重視。因癥狀加重，曾先后到鄉(xiāng)、縣醫(yī)院門診，均按“上呼吸道感染”治療，未查ECG。1周后來本院就診。查體，肥胖體型，心音低，ECG示廣泛前壁AMI，心酶譜高于正常值10～16倍，血液黏度檢查異常升高。雖經(jīng)積極治療，終因病情惡化而死亡。青年人心肌梗死常不典型，且醫(yī)患雙方警惕性不高而誤診為上呼吸道感染。

2.4 誤診為肺性腦病 男，69歲。既往有支氣管炎、COPD、糖尿病史，飲食控制后，血糖可維持正常。因意識(shí)喪失3h就診，擬糖尿病昏迷入院。查ECG示下壁、前壁AMI，血糖11.5mmol/L。血?dú)夥治鍪綪CO219.5kPa，經(jīng)靜脈溶栓治療，心酶譜和ECG符合AMI再通表現(xiàn)。糖尿病患者由于末梢神經(jīng)變性，可使痛感反射減退而無心絞痛。AMI時(shí)應(yīng)激反應(yīng)可使血糖升高，當(dāng)出現(xiàn)意識(shí)改變時(shí)，易誤診為糖尿病昏迷。

2.5 誤診為肺栓塞 男，72歲。因左則股骨頸骨折住院，第3天突然出現(xiàn)左則胸痛、咳嗽和呼吸困難，ECG示SⅠ，QⅢ，QF，V1、V2ST段抬高，診斷肺栓塞。經(jīng)ECG和心肌酶譜動(dòng)態(tài)觀察，符合下壁心肌梗死。

2.6 誤診為急性胸膜炎 男，52歲。左則胸痛伴咳嗽、發(fā)熱1d就診，以胸膜炎入院。ECG示V1～V4異常Q波，心肌酶增高明顯，并呈動(dòng)態(tài)改變，而診斷前壁心肌梗死。當(dāng)然心肌梗死也可合并胸膜炎。

3 討論

AMI可表現(xiàn)為胃腸型、心律失常型、休克型、暈厥型、心衰型和腦卒中型等，也可以呼吸道癥狀首發(fā)，主要以無痛的AMI為主。發(fā)生機(jī)制可能與血、腦脊液中β-內(nèi)啡肽含量升高［1］;疼痛感受器對(duì)疼痛刺激強(qiáng)度反應(yīng)降低，疼痛感受的個(gè)體與環(huán)境因素差異，內(nèi)源性止痛系統(tǒng)反應(yīng)性增強(qiáng)有關(guān)［2］。

本組AMI誤診為呼吸系統(tǒng)疾病，其原因主要有:只重視首發(fā)癥狀而忽視引起這些癥狀的原因;對(duì)AMI以呼吸系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)時(shí)認(rèn)識(shí)不足;對(duì)AMI的特殊類型不了解;未能及時(shí)檢查ECG和心酶譜;對(duì)老年人AMI多變性未能充分認(rèn)識(shí)。出現(xiàn)呼吸道癥狀主要是AMI后心功能不全、肺瘀血引起咳嗽、咳痰、氣喘、呼吸困難，心力衰竭引起肺部濕啰音，AMI后的吸收熱等而誤診為呼吸道疾病。

誤診教訓(xùn):AMI發(fā)生后因未能及時(shí)診治，失去早期治療機(jī)會(huì)，導(dǎo)致2例死亡;由于早期未能診斷AMI，而多次作其他檢查，活動(dòng)增多，未能及時(shí)臥床休息，使病情加重;ECG檢查特別是老年人應(yīng)作為常規(guī);凡老年人無明顯誘因突然首次出現(xiàn)呼吸道癥狀，常是心力衰竭的表現(xiàn);當(dāng)發(fā)生休克和意識(shí)障礙時(shí)應(yīng)考慮到有AMI的可能。無痛性心肌梗死在老年人和糖尿病人較多見，對(duì)此要有所了解;AMI是需緊急救治的疾病，早期、及時(shí)、全面認(rèn)識(shí)其特殊類型，對(duì)臨床工作有其更為突出的意義［3］。

1 許圣宣，畢紅軍，慈書平.無痛性急性心肌梗死臨床誤診分析［J］.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，7(6):378-379.

2 張遠(yuǎn)平.老年人無痛性急性心肌梗死誤診25例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2007，7(28):6808.

3 李少波.心臟病的誤診與防范［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2008:87-107.