陳維

腦卒中是指一組急性腦血管病，是由于急性腦動(dòng)脈破裂或栓塞，導(dǎo)致局部或全腦神經(jīng)功能障礙持續(xù)時(shí)間超過24h或者死亡，主要包括腦出血、腦梗死和蛛網(wǎng)膜下腔出血。近年來，其發(fā)病率、患病率、病死率、致殘率、復(fù)發(fā)率均高，超過80%，隨著我國經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展。人們的生活方式發(fā)生了很大變化，膳食結(jié)構(gòu)的不合理，人群中高血壓患病率的不斷上升，人口老齡化的問題，對腦卒中的發(fā)病影響也很大，腦卒中的發(fā)病率還有上升的趨勢。腦卒中病人回歸社會(huì)和家庭、重建身心平衡、最大限度地恢復(fù)自我照顧是其最終的康復(fù)目的。但有資料表明，國內(nèi)腦卒中病人的家庭康復(fù)護(hù)理帶有盲目性和隨意性，社區(qū)家庭康復(fù)護(hù)理工作尚未系統(tǒng)開展。我國衛(wèi)生部已把康復(fù)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)六位一體功能之一，實(shí)施社區(qū)康復(fù)、家庭康復(fù)已勢在必行。本研究旨在通過文獻(xiàn)綜述探討以腦卒中為例的社區(qū)康復(fù)現(xiàn)狀及進(jìn)展，為今后普及社區(qū)腦卒中康復(fù)工作提供依據(jù)［1-2］。

1 國際上幾種有代表性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理方式［3］

1.1 以英國為代表的國家管理模式。英國的社區(qū)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)主要來源于國家稅收，醫(yī)院屬國家所有。醫(yī)院職工為國家雇員;從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的全科醫(yī)生與國家衛(wèi)生部門是一種合同關(guān)系，其收入主要取決于注冊患者的數(shù)量。由于社區(qū)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)主要來源于國家，因此，國家對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有很強(qiáng)的計(jì)劃調(diào)節(jié)作用。

1.2 以德國、日本、澳大利亞、加拿大等國為代表的國家計(jì)劃管理，私人提供服務(wù)的經(jīng)營模式。大多數(shù)發(fā)達(dá)國家采取這種經(jīng)營模式，其主要特點(diǎn)是社會(huì)健康保險(xiǎn)的人群覆蓋率很高，私人開業(yè)的家庭醫(yī)生與社會(huì) (國家)健康保險(xiǎn)部門簽訂服務(wù)合同，提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。由于家庭醫(yī)生熱衷于利潤較高的醫(yī)療服務(wù)，國家和地方衛(wèi)生部門不得不開設(shè)一些專門的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，以彌補(bǔ)社區(qū)預(yù)防保健工作的不足。

1.3 以美國為代表的私營為主體的經(jīng)營模式。美國雖然各種各樣的健康保健保險(xiǎn)制度對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有很大的影響，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的運(yùn)作主要遵循市場調(diào)節(jié)的原則。

2 我國社區(qū)康復(fù)發(fā)展的現(xiàn)狀

2.1 北京市西城區(qū)社區(qū)康復(fù)的實(shí)踐中得到的一些啟示 北京西城區(qū)是首都的中心城區(qū)之一，在“八五”中期就啟動(dòng)了社區(qū)康復(fù)工作。在開展多項(xiàng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中以“偏癱康復(fù)”為突破口開展工作。組辦多種形式的康復(fù)培訓(xùn)班，加強(qiáng)康復(fù)宣傳及監(jiān)控，為實(shí)用康復(fù)技術(shù)訓(xùn)練班學(xué)員確定康復(fù)對象，請社區(qū)康復(fù)專家技術(shù)指導(dǎo)組安排專家人戶評定。加強(qiáng)基層康復(fù)訓(xùn)練建設(shè)?；I集資金，配發(fā)康復(fù)器材，指導(dǎo)叢書及錄像等，結(jié)果患者受益，效果明顯。其中還存在一些問題:如康復(fù)訓(xùn)練目前未納入公費(fèi)和醫(yī)保，造成了康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)時(shí)、費(fèi)力不掙錢，長此以往勢必影響社區(qū)康復(fù)的發(fā)展:另外人員流失，基層醫(yī)生的流動(dòng)性大，造成資源浪費(fèi)［4］。

2.2 香港康復(fù)醫(yī)療的概況 隨著衛(wèi)生服務(wù)需求的增加，醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)沉重，香港十分重視對康復(fù)事業(yè)的投入，大力發(fā)展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，并在政策、信息、物質(zhì)等方面提供支持。同時(shí)，新建許多康復(fù)相關(guān)的運(yùn)作模式，形成醫(yī)學(xué)、教育、職業(yè)和社會(huì)康復(fù)并舉的格局。他們認(rèn)為只有發(fā)展醫(yī)療康復(fù)，才能縮短患者急性期治療時(shí)間、減少并發(fā)癥、預(yù)防后遺癥、縮短住院天數(shù)，同時(shí)減輕政府的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。香港的醫(yī)療康復(fù)有許多方面值得我們借鑒和學(xué)習(xí)。概括起來有以下幾個(gè)特點(diǎn):政府重視醫(yī)療康復(fù)的建設(shè)與發(fā)展，把康復(fù)工作納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生服務(wù)站網(wǎng)絡(luò);一切醫(yī)療康復(fù)活動(dòng)均以所有患者的“全人康復(fù)”為目的;重視物理治療、作業(yè)治療的設(shè)施建設(shè)和設(shè)備投入:老年康復(fù)護(hù)理中心在康復(fù)醫(yī)學(xué)中占有重要地位;在住院患者接受急性期治療期間，盡早與康復(fù)?？漆t(yī)院聯(lián)系，開始早期康復(fù)。香港社區(qū)康復(fù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，康復(fù)介入越早，就越節(jié)省經(jīng)費(fèi)，患者恢復(fù)得也快［5］。

2.3 上海閘北區(qū)社區(qū)工作的啟示 上誨閘北區(qū)是上海市開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作最早的地區(qū)之一。調(diào)查2002年10月該區(qū)某地區(qū)腦卒中急性期后 (28d)患者就醫(yī)狀況情況:1400例被調(diào)查者中，生活自理者763例，占總?cè)藬?shù)的54.5%;生活需要他人幫助者469例，占總?cè)藬?shù)的33.5%;生活完全依賴他人護(hù)理者168例，占總?cè)藬?shù)的12%。目前住院治療者13例，約占總數(shù)的1%;接受家庭病床者140例，占總數(shù)的10%:接受門診治療者591例，占總數(shù)的42%;未接受治療者656例，占總數(shù)的47%。這組數(shù)據(jù)顯示渡過腦卒中急性期而存活的患者中1/2～2/3的人具有獨(dú)立生活能力，而約15%的患者需要生活護(hù)理。閘北區(qū)采取的干預(yù)方法和措施是:通過社區(qū)腦卒中防治管理四級網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)行雙向及單向的社區(qū)健康教育宣教:結(jié)合社區(qū)家庭健康檔案對腦卒中高危人群定期監(jiān)測，成立社區(qū)腦卒中患者俱樂部，開展家庭腦卒中康復(fù)訓(xùn)練，建立康復(fù)訓(xùn)練檔案，指導(dǎo)患者及家屬或陪護(hù)人員按計(jì)劃實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，并定期評估患者康復(fù)情況，及時(shí)根據(jù)患者狀況修訂康復(fù)計(jì)劃，已取得較好的效果。

2.4 長春市朝陽區(qū)社區(qū)康復(fù)試點(diǎn)情況 在國家“十五”攻關(guān)后續(xù)課題“腦卒中后社區(qū)二級預(yù)防與康復(fù)治療方案的研究”中，筆者參與了長春市朝陽區(qū)醫(yī)院等社區(qū)點(diǎn)聯(lián)合調(diào)查。在實(shí)際工作中得到一些啟示。朝陽區(qū)位于長春市中南部，全區(qū)面積336.6平方公里，總?cè)丝?8.8萬，是長春市的政治經(jīng)濟(jì)文化中心。朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站成立于1997年，目前朝陽區(qū)下設(shè)六家社區(qū)醫(yī)院，21個(gè)社區(qū)服務(wù)站，各站均建立了“六位一體”功能的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。目前已成為醫(yī)保定點(diǎn)單位。建立了慢性病的管理，包括5種病 (高血壓、糖尿病、冠心病、腫瘤、腦卒中)的檔案，正在逐步完善之中。其中涉及腦卒中患者的具體社區(qū)康復(fù)方面，沒有真正的做到為患者提供康復(fù)治療，主要是缺少專業(yè)的康復(fù)人才，幾乎無人具有康復(fù)?？茖W(xué)歷，醫(yī)生和患者的康復(fù)意識淡薄，對社區(qū)的康復(fù)不理解。不僅政府職能部門，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者和醫(yī)務(wù)人員對康復(fù)醫(yī)學(xué)的了解也不夠。政府對康復(fù)的經(jīng)濟(jì)投入有限，公共衛(wèi)生醫(yī)療保險(xiǎn)體系介入的力度不夠。有的患者只能接受免費(fèi)的康復(fù)服務(wù)，對收費(fèi)的康復(fù)支付能力較低。另外媒體宣傳康復(fù)知識不多。目前很多地方只有康復(fù)要求，卻缺少布置、檢查、人員培訓(xùn)計(jì)劃等。

2.5 探討中國特色的社區(qū)康復(fù)道路 近年來，隨著人口老齡化，腦血管病的發(fā)病率日益上升，腦卒中的發(fā)病越來越成為一個(gè)社會(huì)化問題。很多腦卒中患者由于經(jīng)濟(jì)條件的限制，經(jīng)過急性期的搶救和治療生命體征平穩(wěn)后，便回到家中等待自然恢復(fù)，由于缺乏基本的康復(fù)知識，往往錯(cuò)過最有利的康復(fù)時(shí)機(jī)。而且由于綜合醫(yī)院衛(wèi)生條件的限制，住院康復(fù)的病床少，費(fèi)用高，腦卒中患者需要長期的治療，長時(shí)間住院又不利于患者回歸家庭和社會(huì)，若建立大規(guī)模的專業(yè)康復(fù)中心就需要大量的人力和物力，在我國目前的情況下有一定困難，所以有必要在我國大力開展就近就地、經(jīng)濟(jì)有效的社區(qū)康復(fù)服務(wù)，提高廣大人民群眾康復(fù)意識，這不僅能促進(jìn)患者回歸家庭和社會(huì)，充分滿足廣大腦卒中偏癱患者的康復(fù)需求。減輕腦卒中患者家庭照顧困難，還能充分調(diào)動(dòng)家庭內(nèi)外資源的積極性，使腦卒中患者得到社區(qū)、家庭心理支持鼓勵(lì)，可以減少負(fù)面影響，能更好地發(fā)揮腦卒中患者康復(fù)的潛在能力。取得良好的療效［6］。

3 我國腦卒中預(yù)防應(yīng)注意4個(gè)方面

(1)建立健全腦卒中預(yù)防的組織機(jī)構(gòu)、技術(shù)裝備和人力資源，由國家給予持續(xù)性投資，使其有效地進(jìn)行; (2)應(yīng)當(dāng)使用成本-效益分析方法確定高、中、低不同優(yōu)先程度的預(yù)防措施方案，優(yōu)先采取經(jīng)濟(jì)有效且能承擔(dān)得起的預(yù)防措施;(3)動(dòng)員全社會(huì)的力量參與卒中預(yù)防;(4)要改變目前研究資源絕大部分集中于生物醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的狀況，促使基礎(chǔ)、臨床和預(yù)防工作協(xié)調(diào)發(fā)展［7］。

2006年全國衛(wèi)生部工作會(huì)議，將社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展納入城市經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展規(guī)劃;完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制。加大政府投入，實(shí)行公益性事業(yè)單位的政策。我們深信:我國的腦卒中社區(qū)康復(fù)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)會(huì)更加完善和健全。

1 南登昆，郭正成.康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床指南 ［M］.北京:科技出版社，1998:345.

2 粟秀初，孔繁元，范學(xué)文，等.現(xiàn)代腦血管病學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:401.

3 盧祖詢，金生國.國外社區(qū)服［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:1-2.

4 陳春鐵.北京市西城區(qū)社區(qū)康復(fù)的實(shí)踐與思考 ［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2002，8(4):252-253.

5 林偉.香港康復(fù)醫(yī)療概況 ［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2001，7(1):37-38.

6 吳春容，高文柱，趙悌尊.與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合的社區(qū)康復(fù)模式［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2000，6(3):123-125.

7 王光榮，龔幼龍.小康社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展策略［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2004，40-44，422-427.