黃家聰

（廣西欽州市欽南區(qū)人民醫(yī)院 欽州535011）

慢性心力衰竭(CHF)也稱(chēng)為慢性充血性心力衰竭，是各種心血管疾病由于長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)重、心肌損害及收縮力減弱所致的心功能不全(失代償期)的一種綜合征，是眾多心臟疾病的終末階段，死亡率極高。隨著人口老齡化趨勢(shì)，慢性心衰的發(fā)病率逐年上升，并嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。如何提高CHF患者的生活質(zhì)量和生存率，為目前所關(guān)注的熱點(diǎn)。西醫(yī)利用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物降低心臟前后負(fù)荷，提高心肌收縮力，以達(dá)到改善血流動(dòng)力學(xué)、糾正心衰的目的，但各類(lèi)心衰治療藥物都有其各自的不良反應(yīng)。中醫(yī)藥治療CHF有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)中醫(yī)藥在治療慢性心力衰竭方面取得了較大進(jìn)展，現(xiàn)筆者綜述如下。

1 辨證論治

辨證論治是中醫(yī)治病的特點(diǎn)。陳繼紅等[1]認(rèn)為心衰以水濕為病，強(qiáng)調(diào)利水滲濕是主要環(huán)節(jié)，提出溫陽(yáng)化氣、調(diào)暢氣血、調(diào)暢三焦、宣氣利水等清利水濕4法，分別治療腎虛不主氣化，水液不行；陽(yáng)虛水泛，水氣凌心；肝郁氣滯，水瘀交濁；濕濁彌漫三焦；濕邪阻遏氣機(jī)，表里皆有濕?；騼?nèi)有水濕，兼有表氣不通之證。王素琴[2]將本病分為5型：（1）氣虛血瘀型：治宜益氣活血、健脾利水，方藥：黨參、黃芪、丹參、澤蘭、北五加皮、半夏、茯苓、車(chē)前子、白術(shù)、干姜；（2）氣虛陽(yáng)虛型：治宜補(bǔ)氣活血、溫陽(yáng)利水，方藥：黨參、黃芪、丹參、赤芍、澤蘭、北五加皮、半夏、干姜、桂枝、豬苓、車(chē)前子、蒼白術(shù)；（3）水犯心肺型：治宜益氣活血、利水定喘，方藥：黨參、丹參、澤蘭、赤芍、北五加皮、半夏、蘇子、白芥子、白果、杏仁、豬苓、干姜、桂枝、車(chē)前子、冬瓜皮、炙甘草；（4）氣陰兩虛型：治宜滋陰益氣，方藥：黨參、麥冬、五味子、丹參、澤蘭、北五加皮、半夏、茯苓、酸棗仁、遠(yuǎn)志；（5）氣血兩虛型：治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血安神，方藥：黨參、黃芪、當(dāng)歸、赤白芍、丹參、北五加皮、龍眼肉、酸棗仁、遠(yuǎn)志、半夏。張瑞華等[3]辨證治療慢性心衰，分為3型，心腎氣陰兩虛、水濕內(nèi)停型，以益氣養(yǎng)陰、利水活血為法，處方：太子參、麥冬、五味子、黃芪、生地、豬苓、茯苓、車(chē)前子、葶藶子、丹參、木香；心脾腎陽(yáng)氣虛損、水濕泛濫型，以益氣溫陽(yáng)、活血利水為法，處方：黨參、黃芪、制附片、鹿角膠、生地、車(chē)前子、葶藶子、豬苓、茯苓、丹參、大腹皮、甘草；心脾氣虛、水濕內(nèi)停型，以補(bǔ)益心脾、活血利水為法，處方：茯苓、白術(shù)、黨參、黃芪、澤瀉、炙甘草、豬苓、車(chē)前子、丹參、木香、葶藶子、當(dāng)歸、桂枝。張?jiān)猍4]用生脈散、桂甘龍牡湯加減治療心悸氣短型心衰，以益其虛損，補(bǔ)其不足；用葶藶大棗瀉肺湯加減治療心咳喘滿(mǎn)型心衰，以瀉肺逐飲，補(bǔ)益心肺；用真武湯、桂枝茯苓丸治療心水腫脹型心衰，以溫陽(yáng)利水，活血化瘀；用參附龍牡湯、獨(dú)參湯或四逆散治療心脫肺絕型心衰，以益氣回陽(yáng)固脫。劉建民等[5]辨證心衰分型為：心氣虛型，方用生脈飲加減；氣陰兩虛型，方用自擬寧心湯，藥用生地、元參、天門(mén)冬、麥門(mén)冬、人參、黃連、梔子、茯苓、柏子仁、棗仁、遠(yuǎn)志、丹參、當(dāng)歸、桔梗、炙甘草；心腎陽(yáng)虛型，方用濟(jì)生腎氣丸合真武湯加減；氣虛血瘀型，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減；痰濁內(nèi)阻型，方用二陳湯加減。

2 專(zhuān)方專(zhuān)藥

近年來(lái)，治療CHF的專(zhuān)方專(zhuān)藥應(yīng)用廣泛，并且療效確切，同時(shí)一些中成藥劑型的開(kāi)發(fā)，如口服液、丸劑、散劑、膠囊等亦令人矚目。緱建華[6]運(yùn)用強(qiáng)心湯[人參（另煎）、附子(開(kāi)水先煎)、丹參、茯苓]隨癥加減治療CHF 46例，對(duì)照組20例（選地高辛、用快速洋地黃飽和法，配以利尿、血管擴(kuò)張劑），結(jié)果治療組總有效率97.83%，與對(duì)照組80.00%比較有顯著性差異（P＜0.05）。王艷霞等[7]觀(guān)察強(qiáng)心湯（黃芪、人參、丹參、紅花、葶藶子等組成，睡眠不佳者加夜交藤、酸棗仁；心悸明顯者加龍骨、牡蠣）治療慢性心力衰竭患者30例，對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組采用西醫(yī)常規(guī)治療加用強(qiáng)心湯。結(jié)果治療組總體療效、再住院率、心功能改善均優(yōu)于對(duì)照組，兩組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分差異有顯著性意義（P＜0.05）。王敏生[8]用溫陽(yáng)強(qiáng)心湯（黃芪、人參、附子、干姜、桂枝、丹參、紅花、葶藶子、云苓、澤漆、車(chē)前子、炙甘草）治療慢性心衰30例，總有效率達(dá)到93.34%，高于西藥對(duì)照組（76.67%）。馮輝等[9]在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上（包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑及洋地黃等西藥的使用）加用強(qiáng)心口服液（黃芪、人參、麥冬、五味子、桂枝、茯苓、白術(shù)、桑白皮、五加皮、澤蘭、葶藶子、丹參、甘草等組成）治療慢性心力衰竭56例，總有效率為89.3%，優(yōu)于西藥常規(guī)治療組（P ＜0.05）。付蓉等[10]觀(guān)察益心湯（黨參、黃芪、丹參、益母草、白術(shù)、茯苓、桂枝）配合西藥治療慢性心力衰竭的臨床療效，結(jié)果總有效率治療組為92.71%，對(duì)照組為79.27%，治療組改善臨床癥狀、體征和心臟功能均明顯優(yōu)于對(duì)照組。吳常玉等[11]用補(bǔ)陽(yáng)還五湯（黃芪、桃仁、紅花、地龍、川芎、赤芍、丹參）為基本方治療本病102例，服藥期間規(guī)律飲食，忌食刺激性食物，戒煙、調(diào)脂，注意休息，限制鈉鹽的攝入量，合并感染者，使用抗生素，停用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物。結(jié)果顯效61例，有效37例，無(wú)效4例，總有效率為96.08%。鄒旭等[12]采用暖心膠囊(由紅參、熟附子、薏苡仁、茯苓、法夏、橘紅、三七組成，廣東省中醫(yī)院制劑室制備）治療慢性心衰氣虛血瘀證50例，結(jié)果治療組治療后患者主要指標(biāo)療效、心功能參數(shù)變化均優(yōu)于對(duì)照組。認(rèn)為：暖心膠囊對(duì)于CHF氣虛血瘀證患者有確切療效，能夠改善患者癥狀、左心功能，且未發(fā)生毒、副反應(yīng)。鐘樂(lè)等[13]在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，加服強(qiáng)心通脈顆粒（黃芪、紅花、人參、葶藶子、丹參、益母草等）治療氣虛血瘀型慢性心衰，對(duì)照組常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、ACEI類(lèi)藥物。治療組與對(duì)照組總有效率分別為86.7%與63.3%，兩組比較有顯著性差異（P＜0.01）；心功能變化，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。

3 專(zhuān)法治療

3.1 益氣活血法 是目前治療心衰最為常用的方法。張志勇等[14]用益氣活血湯（西洋參、川芎、丹參、地龍、枳殼、黃芪、白術(shù)、水蛭、柏子仁、甘草等)加減治療缺血性心肌病心力衰竭65例，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。藺汝光[15]運(yùn)用溫陽(yáng)益氣活血法治療CHF 32例，左心衰明顯加丹參、蘇木，右心衰明顯加茯苓、白術(shù)、澤瀉、桑白皮、葶藶子，全心衰則以?xún)烧呒游都嬗茫傆行蔬_(dá)90.6%。唐劍林[16]以益氣活血利水法治療心衰48例，藥用黨參、丹參、茯苓皮、麥冬、益母草、萬(wàn)年青根、玉米須、澤蘭、葶藶子、炙甘草、五加皮，臨床療效顯著35例，有效9例，無(wú)效4例，總有效率為91.7%。

3.2 瀉肺利水法 陳躍飛等[17]將對(duì)照組31例采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組61例在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用具有瀉肺利水功用的加味葶藶大棗桑白皮湯（葶藶、大棗、桑白皮、茯苓、豬苓、桂枝、白術(shù)、丹參、益母草、陳皮、炙甘草），治療4周后觀(guān)察兩組的臨床療效及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，結(jié)果治療組總有效率93.4%，高于對(duì)照組的80.6%；治療后兩組血流動(dòng)力學(xué)4項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善，而治療組改善更佳。徐瑛等[18]以益氣溫陽(yáng)、瀉肺利水中藥（制附子、桂枝、黃芪、桑白皮、葶藶子、丹參、淫羊藿、玉竹、車(chē)前子、枳殼）治療充血性心力衰竭，對(duì)照組口服地高辛。結(jié)果心功能改善總有效率治療組為90.38%，對(duì)照組為68.75%。

3.3 溫陽(yáng)利水法 鄭軍[19]以溫陽(yáng)利水法治療慢性心力衰竭48例，藥用：制附子、白術(shù)、茯苓、桂枝、黨參、澤瀉、丹參、桑白皮、益母草、澤蘭、炙甘草，喘咳較重者加葶藶子、蘇子，結(jié)果總有效率95.8%。張銘熙等[20]用溫陽(yáng)利水活血法治療慢性心力衰竭，對(duì)照組采用臨床常規(guī)治療，結(jié)果顯示臨床證候總有效率治療組為75.0%，對(duì)照組為53.3%；參照明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表評(píng)價(jià)心功能改善、6 min步行試驗(yàn)，治療組均明顯優(yōu)于對(duì)照組。表明溫陽(yáng)利水活血法治療慢性心力衰竭能提高患者生活質(zhì)量。陳勇[21]在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用溫陽(yáng)利水之加味真武湯（熟附子、白芍、生姜、炒白術(shù)、麻黃、石膏、大棗、甘草、白茅根、車(chē)前子、桃仁、紅花）治療慢性心衰，結(jié)果總有效率治療組為90.0%，對(duì)照組為72.9%；治療組對(duì)改善左室射血分?jǐn)?shù)（EF）、6 min步行試驗(yàn)均明顯優(yōu)于對(duì)照組。提示加味真武湯可提高慢性心衰患者生活質(zhì)量。

3.4 痰瘀論治法 王雪梅等[22]將“痰瘀互阻”理論用于治療難治性心力衰竭40例，治則：補(bǔ)氣活血化瘀，健脾化濕祛痰，方藥：黃芪、當(dāng)歸、丹參、川芎、桂枝、水蛭、陳皮、白術(shù)、茯苓、枳殼、生地、瓜蔞、寸冬。結(jié)果顯效12例，有效20例，無(wú)效8例，總有效率80%。陳繼紅等[23]采用寧心通痹膠囊（當(dāng)歸、丹參、紅花、川芎、檀香、瓜蔞、薤白、厚樸、桔梗等）結(jié)合康復(fù)治療對(duì)痰瘀互阻型慢性心力衰竭患者31例進(jìn)行治療，對(duì)照組給予西藥常規(guī)治療及運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果治療后治療組較對(duì)照組6 min步行試驗(yàn)有明顯增加（P＜0.05），生活質(zhì)量積分和中醫(yī)證侯積分較對(duì)照組明顯減少（P＜0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組。

4 討論

中醫(yī)藥治療心衰已取得了很多成績(jī)，尤其是近幾年，臨床、實(shí)驗(yàn)方面的研究愈加廣泛深入，中醫(yī)藥可通過(guò)抑制心肌重構(gòu)、抗氧化應(yīng)激、調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌、調(diào)控細(xì)胞因子、調(diào)控凋亡基因抑制心肌細(xì)胞凋亡、改善血液流變性和血流動(dòng)力學(xué)、調(diào)節(jié)免疫功能等作用機(jī)制而改善心功能，防止心衰惡化[24]。中醫(yī)藥治療在增強(qiáng)療效、改善癥狀、提高生存質(zhì)量、避免不良反應(yīng)等方面顯示了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也存在著一些問(wèn)題，首先，由于中醫(yī)對(duì)于心衰的辨證分型規(guī)范化的研究不夠，中醫(yī)對(duì)于心衰的辨證分型還沒(méi)有形成一套固定的、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，藥味的加減和劑量選擇缺乏客觀(guān)標(biāo)準(zhǔn)，臨床辨證施治隨意性大，使得結(jié)果難以重復(fù)；其次，目前對(duì)于心衰的治療更加注重遠(yuǎn)期療效和病人的病死率等終末指標(biāo)。中醫(yī)對(duì)心衰治療效果的評(píng)價(jià)多停留在小樣本的對(duì)照，缺乏多中心、大規(guī)模的臨床研究；在今后的工作中應(yīng)當(dāng)選擇真正能夠反映心衰中醫(yī)證候的客觀(guān)化指標(biāo)，進(jìn)行具有前瞻性、系統(tǒng)性、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的研究，充分發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)中醫(yī)藥現(xiàn)代化的進(jìn)程。

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