黃 洋，官 亮，鄧 薇，吳紅英，李 進(jìn)

（南昌大學(xué)a.第四附屬醫(yī)院干部科，南昌330003；b.第二附屬醫(yī)院急診科，南昌 330006）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是采用引導(dǎo)針經(jīng)外周靜脈，將一根由硅膠材料制成的標(biāo)有刻度、能放射顯影的中心靜脈導(dǎo)管置入，使其頂端位于上腔靜脈內(nèi)的導(dǎo)管植入術(shù)［1］。該技術(shù)不受年齡、性別、疾病種類的限制，且PICC的穿刺點(diǎn)在外周靜脈，操作比深靜脈置管穿刺簡(jiǎn)便、安全、穿刺成功率高，可由護(hù)士單獨(dú)操作，已被臨床廣泛應(yīng)用于需長期胃腸外營養(yǎng)治療患者、危重患者的搶救和腫瘤化療的患者。盡管PICC技術(shù)有很多的優(yōu)點(diǎn)，但是它所帶來的并發(fā)癥一直是許多護(hù)理人員關(guān)注的焦點(diǎn)，其中導(dǎo)管堵塞在PICC置管并發(fā)癥中發(fā)生率高達(dá)21.3%［2］。筆者對(duì)PICC血栓性堵管現(xiàn)象進(jìn)行了觀察分析，并采用不同補(bǔ)救措施，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年2月至2011年6月南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院干部科96例PICC血栓性堵管患者，男68例、女28例，年齡48～91（65.70±12.35）歲。其中晚期腫瘤32例，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）25例，腦血管后遺癥34例，其他病種5例。采用美國BD公司生產(chǎn)的單腔中心靜脈導(dǎo)管，型號(hào)均為4Fr，總長度65cm。置管部位分別為左側(cè)貴要靜脈39例、正中靜脈7例、頭靜脈2例；右側(cè)貴要靜脈36例、頭靜脈9例、正中靜脈3例。置管時(shí)間最短5d，最長192d，平均61d。堵管前24h均無經(jīng)PICC輸注脂肪乳、白蛋白、化療藥物、甘露醇等藥物史；堵管后經(jīng)復(fù)查胸部X線片排外機(jī)械性堵管，并確定導(dǎo)管末端位置正常，即上腔靜脈的下段與右心房的交界處［3］。

1.2 堵管的判斷

液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速一般應(yīng)達(dá)80滴·min－1以上［4］。如滴速少于50滴·min－1，提示導(dǎo)管阻塞。根據(jù)導(dǎo)管受阻程度分為部分性導(dǎo)管阻塞和完全性導(dǎo)管阻塞。部分性導(dǎo)管阻塞表現(xiàn)為有回血，但液體輸入速度減慢；完全性導(dǎo)管阻塞不僅沒有回血，而且液體也不能輸入。

1.3 堵管的處理及分組

將96例應(yīng)用PICC后出現(xiàn)血栓性堵管的患者根據(jù)溶栓方式分為2組。38例采用肝素法（A組）進(jìn)行溶栓，其中完全性導(dǎo)管阻塞（A1組）15例，部分性導(dǎo)管阻塞（A2組）23例：抽取125U·mL－1肝素鈉10mL，反復(fù)回抽，使藥液充分均勻充滿管腔，夾管2h。58例采用鏈激酶法（B組）進(jìn)行溶栓，其中完全性導(dǎo)管阻塞（B1組）21例，部分性導(dǎo)管阻塞（B2組）37例：抽取生理鹽水10mL＋尿激酶10萬U進(jìn)行溶栓，同上法反復(fù)回抽，夾管2h。

1.4 療效的判斷

復(fù)通的表現(xiàn)為輸液通暢，滴速達(dá)80滴·min－1以上，且有回血，72h內(nèi)未再出現(xiàn)堵管現(xiàn)象。堵管成功率＝復(fù)通例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察項(xiàng)目

比較2組溶栓成功率、溶栓后72h再次堵管率和溶栓后72h出血性風(fēng)險(xiǎn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 溶栓成功率

A組中28例溶栓成功，溶栓成功率73.68%；A1組15例中10例復(fù)通，溶栓成功率66.67%；A2組23例中18例復(fù)通，溶栓成功率78.26%。B組患者中52例溶栓成功，溶栓成功率89.66%；B1組21例中16例復(fù)通，溶栓成功率76.19%；B2組37例中36例復(fù)通，溶栓成功率97.3%。B組溶栓成功率高于 A組（χ2＝4.216 3，P＜0.05），B2組溶栓成功率高于B1組（χ2＝4.360 3，P＜0.05），B2組溶栓成功率高于 A2組（χ2＝4.856 2，P＜0.05）。A1組與A2組之間以及A1組與B1組之間溶栓成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，F(xiàn)isher確切概率法）。表明PICC血栓性堵管時(shí)鏈激酶法溶栓效果優(yōu)于肝素鈉法，尤其是部分性導(dǎo)管阻塞鏈激酶法溶栓時(shí)。

2.2 溶栓后72h再次堵管率

A組28例已經(jīng)復(fù)通的PICC堵管患者有5例在72h內(nèi)再次堵管，72h再次堵管率17.86%；B組52例已經(jīng)復(fù)通的PICC堵管患者有6例在72h內(nèi)再次堵管，72h再次堵管率11.54%。2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.195 7，P＞0.05）。

2.3 溶栓后72h出血性風(fēng)險(xiǎn)

2組72h內(nèi)均未出現(xiàn)上消化道出血（嘔血、解黑便）、咯血、顱內(nèi)出血、皮膚紫癜情況。

3 討論

PICC在長期胃腸外營養(yǎng)治療患者、危重患者及腫瘤化療患者中得到廣泛應(yīng)用，可有效減輕反復(fù)穿刺的痛苦，減少靜脈炎及靜脈硬化，減少化療藥物滲出所致的周圍血管壞死的危險(xiǎn)，同時(shí)患者可以自由活動(dòng)，PICC導(dǎo)管維護(hù)方便，可提高患者的生活質(zhì)量。因此留置時(shí)間的長短對(duì)于長期輸液治療的患者而言十分重要，而影響留置時(shí)間主要的因素是并發(fā)癥的發(fā)生，留置時(shí)間最長可達(dá)2年［5］。置管期間常出現(xiàn)的并發(fā)癥有管道感染、管道堵塞、機(jī)械性靜脈炎、血栓形成、液體外滲、管道異位或斷裂及心律失常。導(dǎo)管堵塞是PICC主要并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為輸液速度減慢或停止，推注時(shí)阻力加大，抽不出回血或僅少量回血，影響正常使用而被迫拔管。完全性導(dǎo)管阻塞常見原因有導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、藥物性沉積、導(dǎo)管錯(cuò)位、導(dǎo)管扭結(jié)或破裂、腫瘤或贅生物外壓等；部分性導(dǎo)管阻塞最常見原因是導(dǎo)管尖端形成的纖維鞘，抽回血時(shí)回血速度緩慢或無回血，原因在于在抽回血時(shí)對(duì)導(dǎo)管施加的是負(fù)壓，纖維鞘因抽吸作用擋住了導(dǎo)管尖端從而阻斷了血液向管腔的流動(dòng)。血管損傷被認(rèn)為是導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的始動(dòng)因素［6］，穿刺置管時(shí)或?qū)Ч芗舛说腻e(cuò)位均可引發(fā)血管損傷。導(dǎo)管作為異物進(jìn)入靜脈，迅速被纖維蛋白和血漿蛋白所包圍，緊接著就會(huì)產(chǎn)生血小板聚集，進(jìn)一步發(fā)展有可能成為血栓或纖維鞘。導(dǎo)管尖端靠在靜脈壁上會(huì)對(duì)血管壁產(chǎn)生一個(gè)持續(xù)性的刺激，從而使血管內(nèi)皮發(fā)生剝蝕，潛在性地促使了血栓的形成。PICC導(dǎo)管大多長達(dá)60～70cm，直徑卻只有0.3～0.6mm，易形成血栓，同時(shí)導(dǎo)管長期漂浮在血管中，影響正常血流動(dòng)力學(xué)，易形成渦流而產(chǎn)生微血栓，故不宜經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸血、抽血；盡量使用輸液泵來輸注液體，防止血液逆流。掌握正確的沖管、封管技術(shù)對(duì)于預(yù)防堵管意義重大，應(yīng)先用生理鹽水20mL行脈沖式推注沖管［7］，將殘余藥液全部沖入血管內(nèi)，再用50U·mL－1肝素鹽水5mL封管，當(dāng)肝素鹽水注入3mL時(shí)，要邊退針邊推封管液，直至針頭退出。每次輸液完畢尤其是高分子藥物如脂肪乳、白蛋白及化療藥物后均應(yīng)脈沖式?jīng)_管、肝素鈉正壓封管，并每日定時(shí)沖管和每周更換肝素帽。當(dāng)導(dǎo)管出現(xiàn)輸液不暢時(shí)，先排除導(dǎo)管是否打折以及體位壓迫等機(jī)械性梗阻因素，再以20mL注射器回抽或稍加推注，如回抽不成功，應(yīng)行溶栓。立即注入125U·mL－1肝素鈉10mL，反復(fù)回抽，使藥液充分均勻充滿管腔，夾管2h；或用NS 10mL＋尿激酶10萬U進(jìn)行溶栓，同上法反復(fù)回抽，使藥液充分均勻充滿管腔，夾管2h后用10mL注射器回抽，見有回血即可。本研究結(jié)果顯示，PICC血栓性堵管時(shí)鏈激酶法溶栓效果優(yōu)于肝素鈉法，尤其是部分性導(dǎo)管阻塞鏈激酶法溶栓時(shí)。筆者體會(huì)：當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生完全性阻塞時(shí)，溶栓時(shí)間長、費(fèi)用不菲，此時(shí)將導(dǎo)管拔除是最佳選擇。

PICC置管是一項(xiàng)操作方便、并發(fā)癥少、安全可靠的深靜脈置管術(shù)，因穿刺點(diǎn)在外周，血管表淺直觀，穿刺易定位，置管成功率高。但是PICC的應(yīng)用也需要多方面的規(guī)范護(hù)理，規(guī)范的沖管和封管在防止堵管方面尤為重要，及時(shí)和正確處理導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥能有效延長導(dǎo)管使用壽命。

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