康 飚，劉榮華，匡萃文

（泰和縣人民醫(yī)院外一科，江西 泰和 343700）

急性膽源性胰腺炎（AGP）是常見的外科急診，由于此病保守治療易緩解，預(yù)后通常良好，重癥僅占8%左右，故手術(shù)治療常被忽視，常導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，若在恰當(dāng)時(shí)機(jī)行膽囊切除術(shù)，可獲良好效果。泰和縣人民醫(yī)院2004年12月至2009年11月為36例AGP患者作了腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），取得良好效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例AGP患者，男12例，女24例，年齡26～85歲，平均58.5歲。腹痛36例，發(fā)熱27例，黃疸8例，腹膜炎14例，白細(xì)胞升高34例，血、尿淀粉酶均升高，ALT、AKP高于正常，術(shù)前均行B超或CT檢查證實(shí)膽囊多發(fā)結(jié)石，其中27例為膽囊多生細(xì)小結(jié)石，膽總管輕度擴(kuò)張10例，4例伴膽總管結(jié)石。

1.2 治療方法

患者入院后禁食、胃腸減壓、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、抑制胰腺外分泌及胰酶活性等綜合治療，同時(shí)密切觀察癥狀、體征及淀粉酶等情況，本組36例均行LC手術(shù)治療，并在手術(shù)前常規(guī)復(fù)查B超，均在住院期間作延期手術(shù)，全組病例手術(shù)時(shí)機(jī)均在病情平穩(wěn)，血、尿淀粉酶恢復(fù)正常后手術(shù)。

2 結(jié)果

本組36例均在保守治療癥狀、體征消失，血淀粉酶及各項(xiàng)增高的指標(biāo)降至正常后手術(shù)。4例伴膽總管結(jié)石患者中1例經(jīng)治療后術(shù)前復(fù)查B超證實(shí)膽總管結(jié)石排除，3例術(shù)前作ERCP先行取盡膽總管結(jié)石，術(shù)中再加作膽道造影，證實(shí)膽總管內(nèi)無(wú)結(jié)石。所有病例術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后住院時(shí)間3～10d，平均5d，術(shù)后隨訪1～24個(gè)月，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及胰腺炎復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制

膽石是胰腺炎的常見病因之一，急性胰腺炎因膽石引發(fā)者高達(dá)50%以上［1］。一般常以共同通道、膽石嵌頓及膽汁逆流解釋其發(fā)病機(jī)制。但共同通道只是發(fā)病的解剖學(xué)基礎(chǔ)，而膽石下行并嵌頓于壺腹部或結(jié)石性膽囊炎、膽管炎致壺腹部炎性痙攣，引起胰膽管梗阻，膽汁返流胰管，從而引起胰腺炎癥。因此膽石存在是其發(fā)病的基本條件，這種胰膽管梗阻并不一定是長(zhǎng)期的，正常為細(xì)小結(jié)石，當(dāng)胰膽管梗阻后內(nèi)壓增高時(shí)，又將結(jié)石推出壺腹部，從而解除梗阻，使胰腺炎癥狀得以緩解。本組36例中，膽總管結(jié)石4例，而膽總管輕度擴(kuò)張B超及CT疑有未端小結(jié)石梗阻者8例，經(jīng)非手術(shù)治療胰腺炎癥穩(wěn)定后復(fù)查B超，其中6例膽總管擴(kuò)張消失，2例膽總管結(jié)石自行排出。提示胰腺炎發(fā)病初期膽囊內(nèi)多發(fā)小結(jié)石滑落到膽總管并嵌頓在壺腹部，經(jīng)解痙抗炎等治療后，奧狄括約肌松馳，梗阻后的胰膽管管內(nèi)壓力增高，則可順勢(shì)將結(jié)石推出壺腹，而以往外科手術(shù)探查膽總管大多無(wú)結(jié)石嵌頓，又對(duì)上述推斷加以佐證。由此看來(lái)，AGP的膽道梗阻大多是暫時(shí)的，術(shù)后結(jié)果證明：膽囊結(jié)石合并胰腺炎者，在膽囊切除術(shù)后不再?gòu)?fù)發(fā)亦進(jìn)一步說(shuō)明膽囊結(jié)石與胰腺炎的發(fā)病確有關(guān)系。

3.2 AGP診斷

AGP的診斷方法很多。B超檢查對(duì)膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率較高，CT則對(duì)診斷AGP伴有出血、壞死、假性囊腫有價(jià)值。肝功能不正常是診斷AGP的重要線索，有資料顯示血清總膽紅素升高是診斷AGP較敏感的指標(biāo)，血清ALT水平是臨床最有用的指標(biāo)，血清ALT水平越高，診斷AGP的特異性和陽(yáng)性率越高，當(dāng)ALT＞150U·L－1，95%應(yīng)考慮膽源性胰腺炎。因此，結(jié)合文獻(xiàn)及經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，如患者有下列情況時(shí)，應(yīng)考慮AGP：1）有明確的膽絞痛或膽管炎癥狀，并有局限性或彌漫性腹膜炎表現(xiàn)；2）血、尿淀粉酶升高；3）AKP＞225U·L－1，ALT＞75U·L－1，血膽紅素＞40μmol·L－1；4）B超或CT檢查提示膽道結(jié)石，膽總管擴(kuò)張和急性胰腺炎征象。根據(jù)急性胰腺炎臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］，本組符合輕型急性胰腺炎34例，重癥急性胰腺炎2例。

3.3 AGP的外科處理原則

在治療上，如無(wú)膽道梗阻及感染，即便是重癥，也可先保守治療，當(dāng)炎癥消退后行膽囊切除術(shù)，有膽道梗阻者，可行ERCP和EST，無(wú)條件內(nèi)鏡手術(shù)者應(yīng)行開腹手術(shù)。

3.4 AGP行LC術(shù)的可行性

在臨床上絕大部分的AGP患者均可經(jīng)1～2周的保守治療待胰腺炎治愈后擇期行LC術(shù)而達(dá)到徹底治愈的目的，否則，將有20%～60%的患者在6～8周內(nèi)再發(fā)［3］。本組36例經(jīng)LC術(shù)治療全部治愈出院。AGP患者電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)的操作，筆者認(rèn)為按常規(guī)選擇病例的處理原則是一致的，對(duì)具有上腹部及膽道手術(shù)扎實(shí)基礎(chǔ)的醫(yī)生來(lái)講，其難度和風(fēng)險(xiǎn)并不突出，一般均可順利完成LC術(shù)的治療，不增加手術(shù)中轉(zhuǎn)率及并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)懷疑或B超證實(shí)伴有膽總管結(jié)石，膽總管輕度擴(kuò)張患者術(shù)中應(yīng)行膽道造影術(shù)以防遺漏，本組2例術(shù)中經(jīng)膽囊管造影，證實(shí)結(jié)石已排出，從而避免了遺漏及中轉(zhuǎn)開腹。

綜上所述，對(duì)于大部分AGP患者經(jīng)保守治療后可延期行LC術(shù)，但手術(shù)時(shí)機(jī)最好在急性膽源性胰腺炎發(fā)作消退，淀粉酶降至正常后的首次住院期內(nèi)。另外，加強(qiáng)術(shù)前非手術(shù)綜合治療措施至關(guān)重要，其能有效控制胰腺分泌，改善生理功能紊亂，保護(hù)重要臟器功能，可為延期手術(shù)的成功奠定基礎(chǔ)。

［1］ 劉建龍，藺錫侯.膽源性胰腺炎的診斷與治療［J］.肝膽胰外科雜志，1990，8（2）：84.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華外科雜志，1997，35（12）：773.

［3］ 陳訓(xùn)如，田伏淵，黃大榕.微創(chuàng)膽造外科手術(shù)學(xué)［M］.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000：166.