袁開芬，趙國(guó)厚，范敏娟，楊建華

老年人肺部感染是由多種病原體引起的肺實(shí)質(zhì)的炎癥，其中以細(xì)菌感染較多，肺部感染是老年人的常見疾病，老年人的主要死亡原因之一［1］。國(guó)內(nèi)報(bào)道顯示，16%以上的老年人直接死于肺部感染，并且有隨著年齡增長(zhǎng)而增高的趨勢(shì);它是僅次于心血管病、惡性腫瘤之后引起老年人死亡的第3位元兇，并且有隨年齡增大而增高的趨勢(shì)［2－3］。老年人肺部感染臨床癥狀不典型，無(wú)其特征性，往往被臨床醫(yī)生漏診或誤診，不能及時(shí)治療而影響預(yù)后。由于老年人機(jī)體反應(yīng)性差，肺泡炎癥滲出不明顯，而以肺間質(zhì)及毛細(xì)血管的炎癥反應(yīng)為主。影像學(xué)上表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂、邊緣模糊及間雜的斑點(diǎn)、斑片狀陰影［4］。支氣管肺炎是老年人最常見的肺炎類型，大約占76%［5］。隨著社會(huì)的老齡化，肺炎嚴(yán)重威脅老年人的生命健康。有資料顯示，16%以上的老年人直接死于肺炎，老年人重癥肺炎鏈球菌肺炎引起的病死率約較青年高出3～4倍，老年人肺部感染仍是新世紀(jì)需要面對(duì)的一大難題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 410例均為2008年1月—2009年6月收住我科的病人。其中男304例，女106例，年齡61～93歲，平均(68±6)歲，其中61～69歲190例，70～79歲141例，80～89歲64例，90～99歲15例。本組患者發(fā)病以秋冬季節(jié)多見，發(fā)病多以受涼、勞累過(guò)度等為誘因，293例繼發(fā)于慢性阻塞性肺病，30例繼發(fā)于糖尿病，45例單純性肺部感染，22例繼發(fā)于肺癌，20例繼發(fā)于心臟病、慢性腎功能衰竭、肺間質(zhì)纖維化等其他疾病。

1.2 臨床特征

1.2.1 臨床表現(xiàn) 咳嗽，咳痰179例 (43.6%);發(fā)熱67例(16.3%);乏力，食欲不振89例 (21.7%);腹痛18例(4.4%);意識(shí)障礙21例 (5.1%);心力衰竭36例(8.9%)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞總數(shù)升高者96例，白細(xì)胞總數(shù)正常及中性粒細(xì)胞總數(shù)升高者197例，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞總數(shù)均在正常范圍或偏低者117例。

1.2.3 影像學(xué)檢查 胸部CT或胸片檢查顯示兩肺中下部可見斑片狀及小片狀陰影者285例，占69.5%;肺內(nèi)見腫快陰影并阻塞性肺炎50例，占12.2%;呈大片狀炎癥者40例，占9.7%;35例可見雙肺肺紋理增強(qiáng)、紊亂，占8.6%。

痰培養(yǎng)本組有369例進(jìn)行了痰培養(yǎng)，120例出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果(占29.2%)，痰培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果:大腸埃希氏菌24例，肺炎克雷伯桿菌19例，銅綠假單孢菌23例，金黃色葡萄球菌20例，糞腸球菌18例，白色念珠菌16例。

1.2.5 藥敏試驗(yàn) 選用對(duì)老年人肺部感染敏感的抗生素，對(duì)3代頭孢菌素 (如頭孢派酮/舒巴坦)敏感的76例，喹諾酮類藥物 (如左氧氟沙星)敏感的23例，青霉素敏感的57例;氟康唑敏感的16例;萬(wàn)古霉素敏感的38例。

1.2.6 治療情況 入院后給予經(jīng)驗(yàn)用藥，選用的抗生素主要有哌拉西林鈉舒巴坦鈉，第3、4代氟喹諾酮類，萬(wàn)古霉素，第3、4代頭孢及碳?xì)涿瓜╊?，然后依?jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)及時(shí)調(diào)整用藥，同時(shí)給予吸氧、解痙、平喘、化痰、止咳、抗休克、糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，部分患者給予呼吸興奮劑、利尿、無(wú)創(chuàng)通氣治療，另外，積極治療并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)支持治療等綜合治療措施。

2 結(jié)果

本組病例根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥、痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選用對(duì)其敏感的抗生素，積極抗感染治療，平均住院18d，治愈328例，好轉(zhuǎn)61例，死亡21例，死亡原因呼吸衰竭。

3 討論

目前，肺炎是導(dǎo)致老年人死亡的重要原因之一。針對(duì)我院近1年多收治的老年人肺部感染和參考一些文獻(xiàn)，對(duì)老年人肺部感染的特點(diǎn)和治療談點(diǎn)體會(huì)。

3.1 老年肺部感染的臨床特點(diǎn)

3.1.1 病原體多樣化 老年人肺炎的病原體中細(xì)菌仍占主要地位。肺炎鏈球菌較一般人群感染為少，約占社區(qū)感染的25%，流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷白桿菌屬以及其他革蘭陰性桿菌、厭氧菌為常見菌群。以厭氧菌為主的復(fù)數(shù)菌吸入性肺炎為老年人常見的肺部感染性疾病。據(jù)國(guó)外報(bào)道，吸入性肺炎在老年人社區(qū)肺炎中可高達(dá)15%，其他如病毒、衣原體亦常有所見?？傊夏耆松鐓^(qū)獲得性肺炎的病原體較青壯年復(fù)雜。老年人醫(yī)院獲得性肺炎中G－桿菌約占75%，多重感染尤其常見，占1/3或更高。

3.1.2 免疫力低，發(fā)病率高 老年肺部感染一年四季均可發(fā)病，但以天氣變涼、冬春季節(jié)多，其原因是老年人由于全身系統(tǒng)退行性變，代償能力降低，氣道屏障功能減退，細(xì)胞免疫和體液免疫力下降，呼吸道黏膜防御能力降低。黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，氣管壁、肺組織的彈性減弱，影響分泌物排出，導(dǎo)致肺部感染甚至加重。隨著年齡的增長(zhǎng)，全身或局部的免疫功能障礙使老年肺部感染的發(fā)病率增高［4－5］，所以對(duì)細(xì)胞的易患性強(qiáng)。

3.1.3 臨床表現(xiàn)不典型 由于老年人肺部感染起病常隱匿，缺乏特異性表現(xiàn)［6］，以消化道、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)、精神癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，或者原有基礎(chǔ)疾病不明原因加重［7］，早期肺部感染實(shí)變體征少見，很多病人僅有輕度的低熱或不發(fā)熱、咳嗽、咳痰，而非以呼吸道癥狀突出表現(xiàn)，輔助檢查結(jié)果不典型，大多數(shù)患者白細(xì)胞總數(shù)不高，僅有中性粒細(xì)胞增高，痰培養(yǎng)陽(yáng)性率不高，混合感染多見，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部浸潤(rùn)陰影是診斷肺部感染的重要依據(jù)，但在老年人肺部感染早期，伴有脫水、白細(xì)胞減少的患者中，胸部X線檢查異常往往不明顯［8］。

3.1.4 并發(fā)癥多，病死率高 老年肺部感染患者常伴有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、冠心病、糖尿病等，老年人隨年齡增加，各器官逐漸老化，功能低下，有部分器官平時(shí)就處于衰竭的邊緣，在某些誘因 (如受涼)的激惹下，引起連鎖反應(yīng)，會(huì)出現(xiàn)多器官受累或衰竭，而使病情復(fù)雜、危重，治療困難，遷延，病死率高。

3.2 老年人肺部感染的治療 老年人肺部感染抗菌治療的基本原則:(1)盡可能選擇殺菌劑，β－內(nèi)酰胺類因其不良反應(yīng)少，臨床最為常用;(2)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量，一些主要經(jīng)腎排泄的藥物如青霉素、哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢他啶、氨基糖苷類和氧氟沙星等給藥劑量均減少，一般為青壯年人的2/3，可根據(jù)腎功能減退程度合理確定。環(huán)丙沙星一般可按常規(guī)劑量使用;(3)應(yīng)用不良反應(yīng)明顯的品種如氨基糖苷類、糖肽類應(yīng)創(chuàng)造條件作血藥濃度測(cè)定，以達(dá)到個(gè)體化給藥;(4)加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)為高，但表現(xiàn)有時(shí)比較隱匿，臨床上需要仔細(xì)觀察和及時(shí)處理;(5)重視綜合治療，糾正內(nèi)環(huán)境平衡，嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)重要器官功能狀態(tài);(6)積極治療基礎(chǔ)疾病，并注意抗菌藥物與其他治療藥物的相互作用，如紅霉素、克拉霉素和喹諾酮類 (除司氟沙星外)與茶堿類聯(lián)合使用均可使茶堿血濃度升高，而增加其不良反應(yīng)。

正確使用抗感染藥物是治療的關(guān)鍵［2］?？股氐氖褂迷瓌t是早期、足量，針對(duì)致病菌選藥，重癥聯(lián)合用藥，盡量選用作用快、毒性小的藥物，降階梯治療是目 推薦的方法［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，老年人所患肺部感染病菌以革蘭陰性桿菌為主，其次是革蘭陽(yáng)性菌和真菌。痰培養(yǎng)顯示G－桿菌占55%，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［10］?？赡苁且蚶夏昊颊呖谘什扛锾m陰性桿菌寄生率較高，且老年人合并基礎(chǔ)疾病較多，病情重而且復(fù)雜，多種病原體混合感染 (包括厭氧菌)，反復(fù)大量應(yīng)用抗生素，從而使得細(xì)菌的耐藥性不斷增強(qiáng)，且出現(xiàn)高度耐藥、多重耐藥菌的存在，應(yīng)選用覆蓋G－、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)病原體有效的藥物，特別是喹諾酮類與第3、4代頭孢菌素或碳?xì)涿瓜╊惖嚷?lián)合應(yīng)用療效較好，對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌耐藥性較強(qiáng)，但對(duì)萬(wàn)古霉素較敏感，有真菌感染，可在用些抗生素的同時(shí)，給予抗真菌治療 (如氟康唑)，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。一般靜脈用藥3～5d［11］。根據(jù)患者病情穩(wěn)定后可改為口服治療。在應(yīng)用抗生素的同時(shí)，要注意老年人常有肝腎功能減退、解毒排泄能力差，對(duì)藥物易發(fā)生不良反應(yīng)。因此，應(yīng)監(jiān)測(cè)肝腎功能，少用對(duì)肝腎功能有影響的藥物。

重視全身綜合治療。治療老年人肺部感染的同時(shí)，應(yīng)重視基礎(chǔ)疾病的治療和預(yù)防并發(fā)癥，并維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，尤其要警惕呼吸衰竭和各臟器衰竭，低氧血癥者給予氧療，加強(qiáng)支持療法;針對(duì)老年人免疫功能減退，給予免疫增強(qiáng)藥物;長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)注意防止下肢靜脈血栓或肺栓塞的發(fā)生。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，為保持氣道通暢和糾正嚴(yán)重的缺氧及二氧化碳潴留者需及時(shí)機(jī)械通氣治療。進(jìn)行全方位、多角度、綜合分析，進(jìn)一步提高對(duì)老年人肺部感染的臨床診治水平。

由于老年人?；级喾N疾病，加上住院時(shí)間長(zhǎng)，廣譜抗菌藥及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，使老年人院內(nèi)感染的發(fā)生率逐年增高，細(xì)菌耐藥性也明顯增加。故對(duì)于老年肺部感染的患者，應(yīng)盡快明確感染的致病菌，防止濫用抗生素，如果病情較重，不能等待痰檢結(jié)果或痰檢尚未獲得致病菌時(shí)，可根據(jù)院內(nèi)、外細(xì)菌感染的規(guī)律，經(jīng)驗(yàn)性選擇具有強(qiáng)效殺菌作用的抗生素或聯(lián)合用藥。經(jīng)驗(yàn)表明:三代頭孢和四代頭孢類抗生素抗菌效果較好，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，以免炎癥控制不佳，并發(fā)感染性休克、呼衰、心力衰竭等導(dǎo)致病人死亡。對(duì)于不能進(jìn)食、昏迷的患者應(yīng)鼻飼給予充分的高熱量、高蛋白、高維生素飲食，酌情給予靜脈滴注白蛋白、血漿、氨基酸或高營(yíng)養(yǎng)液等，保證機(jī)體的能量供應(yīng)。

總之，隨著社會(huì)的老齡化，老年人群逐漸增多，應(yīng)重視老年人肺炎的早期診斷和及時(shí)治療，以利改善其預(yù)后，降低死亡率。

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