曾遠(yuǎn)付,梁玲玲,陳樂民,廖洪斐

(1.樂安縣中醫(yī)院五官科,江西樂安344300;2.南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院眼科,南昌330008;3.樂安縣人民醫(yī)院五官科,江西樂安344300)

鼻淚管阻塞是淚道系統(tǒng)阻塞最常見的部位,由于淚管阻塞導(dǎo)致長期滯留淚囊內(nèi)的淚液和內(nèi)容物,刺激上皮細(xì)胞分泌黏液,從而使淚囊壁增厚擴(kuò)張,加之細(xì)菌感染而化膿,形成慢性淚囊炎,傳統(tǒng)的治療方法首選鼻腔淚囊吻合術(shù)。樂安縣中醫(yī)院2006年1月至2009年1月采用鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造瘺術(shù)治療慢性淚囊炎30例(36眼),取得良好的治療效果。報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

慢性淚囊炎患者30例(36眼),男8例(8眼),女22例(28眼),年齡 18～64歲,病程 1～20年。臨床表現(xiàn)為長期溢淚、溢膿;經(jīng)過不同的藥物及沖洗淚道治療均無效。患者術(shù)前行淚道沖洗表現(xiàn)為沖洗時(shí)膿液自原淚小點(diǎn)溢處或沖洗液原注原出或上注下出、下注上出,排除淚小管或淚總管阻塞。急性期患者待紅腫消退2周后手術(shù)。常規(guī)檢查無鼻息肉、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位,鼻面部常規(guī)消毒,包鋪無菌方巾。用1%丁卡因20 m L+1%腎上腺素2m L混合液浸潤棉片行黏膜麻醉并收縮鼻腔,反復(fù)3次,用含腎上腺素的1%利多卡因做切口處浸潤麻醉、篩前神經(jīng)及蝶腭神經(jīng)阻滯麻醉。平中鼻甲前端附著處,以鉤突為后界用鐮狀刀做直徑1.5 cm的弧形切口,到骨面,暴露上頜骨額突及淚骨的前部。用骨鑿去除上頜骨額突及部分淚骨,形成直徑約1 cm的骨窗,暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁。使用淚道探針經(jīng)下淚小點(diǎn)進(jìn)入淚囊,經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下可以看到淚囊內(nèi)側(cè)壁上由探針頂起的隆起。沿骨窗前緣用鐮狀刀弧行切開淚囊內(nèi)側(cè)壁,形成一黏膜瓣并向后翻轉(zhuǎn)與鉤突黏膜前緣相貼,形成造瘺口,可見探針能順暢的進(jìn)入鼻腔,淚道沖洗可見生理鹽水流入鼻腔。術(shù)畢,用可吸收止血纖維壓住黏膜瓣,并用1塊錐形膨脹海綿填入淚囊,1塊壓迫黏膜瓣,1塊放于嗅裂區(qū)。

1.3 術(shù)后處理

全身使用抗生素7 d。術(shù)后第2天取出膨脹海綿,并同時(shí)用含有抗生素和地塞米松的生理鹽水沖洗淚道,住院期間每天1次,共7次,出院后每周2次,行鼻腔生理鹽水沖洗15 d。術(shù)后7 d鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔1次,后每周清理1次,檢查開口情況,去除增生的炎性組織。鼻腔應(yīng)用類固醇激素噴鼻至術(shù)腔瘺口上皮化。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈:內(nèi)鏡下檢查淚囊造口形成與上皮化,溢膿流淚癥狀消失,淚道沖洗通暢無膿;好轉(zhuǎn):內(nèi)鏡下檢查淚囊造口形成與上皮化,溢膿流淚癥狀減輕,用力沖洗淚道通暢;無效:癥狀無緩解,沖洗淚道不通或加壓后仍不通,造口閉鎖[1]。

2 結(jié)果

本組30例(36眼),完全無溢淚34眼(1次治愈),治愈率為94.4%;2眼好轉(zhuǎn)。

3 討論

鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造瘺術(shù)是近年開展比較成熟的鼻眼相關(guān)手術(shù)。與傳統(tǒng)鼻外徑路手術(shù)比較,其手術(shù)損傷小、成功率高、面部不留瘢痕、治療時(shí)間短,而且鼻內(nèi)窺鏡提供了清晰的視野,手術(shù)更為準(zhǔn)確、精細(xì),出血量少,患者痛苦小。如何提高手術(shù)效果,筆者體會(huì)如下:1)適應(yīng)證的選擇:術(shù)前充分評(píng)估淚囊大小及鼻腔情況,盡量選擇較大淚囊患者,較小、纖維化明顯的淚囊選取外徑路手術(shù)更有優(yōu)勢。對(duì)鼻腔局部解剖結(jié)構(gòu)不良者應(yīng)先期矯正不良結(jié)構(gòu),不勉強(qiáng)手術(shù)[2]。2)術(shù)中正確處理淚囊:術(shù)中淚囊的處理對(duì)術(shù)后通暢率有直接影響。由于淚囊缺乏支撐,在切開淚囊時(shí)切口不齊可導(dǎo)致淚囊黏膜瓣損壞變形,影響淚囊瓣與鼻腔黏膜的對(duì)合。術(shù)畢用3塊膨脹海綿分別置于淚囊內(nèi)、黏膜瓣上、嗅裂區(qū),分別起到擴(kuò)張淚囊、壓迫黏膜、防止中甲漂移的作用。3)術(shù)后鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥:術(shù)后鼻內(nèi)窺鏡下?lián)Q藥是關(guān)系到手術(shù)成敗的重要一環(huán)[3]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比,鼻腔內(nèi)側(cè)壁創(chuàng)面較大,術(shù)后要及時(shí)清理術(shù)腔及其周圍分泌物、血塊、肉芽與壞死黏膜,術(shù)腔復(fù)診最好持續(xù)到6個(gè)月。

總之,治療慢性淚囊炎的根本方法是重新建立淚道與鼻腔的通道,該通道能否保持永久通暢是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。而鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造瘺術(shù)的手術(shù)損傷小、成功率高、面部不留瘢痕、治療時(shí)間短,而且內(nèi)窺鏡提供了清晰的視野,手術(shù)更為準(zhǔn)確、精細(xì),出血量少,患者痛苦小。

[1] 韓德民,周兵.鼻內(nèi)鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:151.

[2] 張勤修,呂紅彬.經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(2):148-150.

[3] 劉巨波,李獻(xiàn)華.鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)的療效觀察[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2003,17(11):696-697.