侯偉東,唐向陽,周遠輝,吳定宇,黃志波

(深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院骨科,廣東深圳518172)

跟骨是足部最大的跗骨,在人體行走、負重、活動時起著不可替代的作用,所以跟骨關節(jié)內(nèi)發(fā)生骨折時,如果治療或手術處理不當,引起復位不佳、畸形愈合、持續(xù)性疼痛、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥,將會嚴重影響患者關節(jié)的正常功能。跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的治療一直是困擾外科醫(yī)生的難題。筆者2003-2009年對深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院收治的106例(135足)跟骨關節(jié)內(nèi)骨折進行切開復位跟骨鋼板內(nèi)固定治療,術后隨訪5～20個月,治療效果滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者106例,29例為雙側骨折,共135足。其中男73例,女33例,年齡 15～65歲,平均37.6歲。閉合性損傷84足,開放性骨折51足。術前給予跟骨X線攝片及CT掃描,按Sanders分型[1]:Ⅱ型51足,Ⅲ型62足,Ⅳ型22足。骨折原因:高空墜落傷48例,腳踏空傷37例,車禍傷14例,其他少見類型傷7例。其中35例合并有全身多發(fā)性骨折或胸腹腔臟器損傷。

1.2 術前準備

術前給予跟骨X線攝片及CT掃描+三維重建,對骨折情況進行全面的評估,了解其分型。完善相關檢查,評估患者傷口及全身情況,選擇合適的時機進行手術。

1.3 手術方法

手術在腰麻或硬膜外阻滯麻醉下進行,單側取側臥位,雙側取俯臥位,上止血帶。采用跟骨外側“L”型弧形切口,起自外踝尖上方 3～4 cm,經(jīng)腓骨后緣與跟腱前緣的中點向下,在足跟與外踝中點處彎向前方,水平切口為足背與足底皮膚移行處。切開皮膚、皮下筋膜直達跟骨外側,再全層游離皮瓣,避免損傷腓腸皮神經(jīng)和腓骨長短肌腱,采用無牽拉技術牽開皮瓣,敞開切口。經(jīng)骨折線部翻開部分骨皮質(zhì),探查后關節(jié)面骨塊,也可經(jīng)距下關節(jié)間隙探查,牽引撬拔復位,恢復跟骨結節(jié)角(B-h ler角)、跟骨交叉角(Gissane角)及跟骨高度、長度、寬度及內(nèi)外翻排列,同時注意糾正跟骨遠端跟骰關節(jié)處的骨折移位。骨折關節(jié)面復位后殘留空腔,取同種異體骨植骨,用克氏針臨時固定,X線透視確認復位滿意后用鋼板固定。選用合適跟骨鋼板,螺釘固定,其中1枚螺釘向內(nèi)側固定到載距突上,放置引流條,嚴密縫合皮下層,加壓包扎傷足。

1.4 術后處理

術后及時更換敷料,注意傷口變化,保持敷料清潔干燥。給予抗生素靜脈點滴預防感染治療。抬高患肢。術后24～48 h拔出引流條。3 d后指導患者進行主動踝關節(jié)功能鍛煉。2周拆線,術后8～12周部分負重。根據(jù)X線片檢查結果決定完全負重時間[2]。

2 結果

術后隨訪5～20個月,106例患者骨折均愈合,按M aryland評分標準[1],優(yōu) 58例,良38例,可 6例,差4例,優(yōu)良率為90.57%。4例切口愈合延遲,2例傷口發(fā)生感染,4例術后持續(xù)性疼痛,并發(fā)癥發(fā)生率為9.43%。

3 討論

術前應對患者全身及骨折情況進行全面的評估,以了解患者情況,保證手術的順利進行。另外手術時機的選擇也很重要,若骨折局部腫脹明顯,并且伴有軟組織損傷,過早手術,則術中和術后出血多,切口易感染,預后不良,但若延遲手術,則骨折斷端易形成瘢痕粘連,使骨折線模糊不易辨認,導致手術復位困難,療效較差。所以應在消腫及對癥治療的基礎上早期手術。開放性骨折6 h內(nèi)行清創(chuàng),骨折復位重建鋼板內(nèi)固定術。閉合性骨折一般在傷后7～10 d手術。J.B.Carr等[3]和 R.Sanders等[4]認為,理想的手術時機應在腫脹消退,皮膚出現(xiàn)皺褶后進行,約在傷后7～14 d。

精湛的手術方法是保證手術療效的關鍵。1)選擇擴大外側切口能更好暴露跟骨外側壁和后關節(jié)面和跟骰關節(jié)面,切口的弧度不宜太小,切開皮膚后不做皮下組織剝離,全厚皮瓣銳性剝離,皮瓣應從骨膜下翻起,內(nèi)包含腓骨長短肌腱和腓腸神經(jīng),為減少牽拉皮瓣采用克氏針插入技術,這些措施有益于保護皮瓣血供,防止切口皮緣壞死。2)避免使用電刀,因為電刀的高能量可以使血管栓塞,進一步減少皮膚的血液供應,加之電刀的燒燙傷作用,部分組織液化壞死是造成傷口裂開、不愈合的重要原因;使用雙極電凝止血,避免夾持過多的軟組織,減少切口并發(fā)癥。3)引流條放置的部位應遠離切口拐角處,在切口兩端放置2條橡皮引流條或另行切口放置引流條,引流時間宜稍長一些,一般48～72 h,皮下要嚴密縫合。4)在術后和拔除引流后必須持續(xù)加壓包扎,保持皮瓣與骨面緊貼,以免皮瓣下積血。

由于跟骨主要為松質(zhì)骨,且跟骨骨折多系高處墜落所致,骨折大多波及跟距關節(jié)面,造成跟距關節(jié)面塌陷、骨質(zhì)缺損、跟骨變寬。通過切開復位,可使直視下復位滿意,骨折關節(jié)面復位后殘留空腔須植入松骨質(zhì)填充空缺,可起到支撐關節(jié)面,防止再次塌陷,促進骨折愈合等作用。同時可糾正跟骨變寬及內(nèi)翻畸形,恢復跟骨的正常形態(tài)及跟骨關節(jié)面平整,避免跟距關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎[5]、外踝管狹窄及腓骨長肌腱鞘炎引起的疼痛。螺釘及鋼板等內(nèi)固定物適當置入有其重要作用,可抬起、支撐關節(jié)面,抵抗一定壓縮力,同時固定骨折塊防止分離,有利于早期功能鍛煉[6],幫助患者恢復正常生理功能。

[1] Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticu lar calcaneal fractures.Results using a prognostic compu ted tom og raphy scan classification[J].C lin O rthop Relat Res,1993,290(1):87-95.

[2] 譚美云,郭杏,王遠輝,等.跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的手術治療[J].瀘州醫(yī)學院學報,2010,33(4):413-415.

[3] Carr J B,Ham iltion J J,Bear L S.Ex perimental in traarticlar calcaneus fractu res:anatom ic basis for a new classification[J].Foot Ankle,1989,10(2):81-87.

[4] Sanders R,Gregory P.Operative treatment of in traarticlar fractu re of the calcaneus[J].Orthop Clin North Am,1995,26(2):203-204.

[5] 劉鎮(zhèn),劉立明,曹燕慶.可塑性跟骨鈦板內(nèi)固定治療跟骨骨折臨床應用效果[J].安徽醫(yī)學,2009,30(7):44-47.

[6] 劉立峰.跟骨骨折的生物力學研究[J].中國矯形外科雜志,2003,11(11):786-789.