鄭興武

（江西棉紡織印染廠職工醫(yī)院骨科，南昌330039）

Pilon骨折是指涉及負重關節(jié)面與干骺端的脛骨遠端骨折，占下肢骨折的1%、脛骨骨折總數(shù)的4%～7%［1］。常合并有腓骨下段骨折和嚴重的軟組織損傷，其典型特征為踝關節(jié)上干骺端不同程度的壓縮粉碎性表現(xiàn)，由于高度的不穩(wěn)定性、關節(jié)軟骨的原發(fā)性損傷及永久性關節(jié)面不平整，使其預后不良。近年高空墜落傷、交通事故傷不斷增多，Pilon骨折的發(fā)生率也隨之增加。2005年3月至2010年5月江紡醫(yī)院手術治療28例Pilon骨折，取得滿意療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男19例，女9例，年齡17～56歲，平均36歲。致傷原因：墜落傷16例，交通傷10例，砸傷2例。閉合性骨折22例，開放性骨折6例。均經(jīng)X線檢查確診。根據(jù)Ruedi－Allgower分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型18例。合并傷：腓骨骨折19例，骨盆骨折1例，脛骨平臺骨折2例，跟骨骨折2例。受傷至手術時間2 h～21 d。

1.2 治療方法

6例開放性骨折急診清創(chuàng)，跟骨結(jié)節(jié)牽引，待局部創(chuàng)面條件改善后行手術內(nèi)固定治療；22例閉合性骨折予脫水消腫并行跟骨結(jié)節(jié)牽引或石膏外固定，鼓勵患者主動活動足趾，復查牽引后的X線平片，必要時行CT平掃加三維重建，以進一步了解骨折情況，視軟組織情況于傷后10～21 d再行切開復位內(nèi)固定術。手術方法：首先腓骨切開復位，重建板或腓骨遠端解剖板內(nèi)固定，以恢復下肢的長度；其次重建干骺端的關節(jié)面，做小腿前內(nèi)側(cè)彎向內(nèi)踝的切口（兩切口至少相距7 cm），顯露脛骨下端關節(jié)面骨折，以距骨關節(jié)面為模板將其復位，重點復位內(nèi)踝、前外側(cè)和后唇3個主要骨折塊以重建踝穴，并用克氏針將骨塊臨時固定，待鋼板固定牢固后拔除。22例行自身髂骨植骨，對脛骨行單純重建鋼板內(nèi)固定8例，18例Ⅲ型骨折中有12例使用鎖定鋼板固定。術后抬高患肢，常規(guī)抗感染及脫水治療。拆線前可行患肢髖、膝關節(jié)及足趾主動的背伸、跖屈功能鍛煉，2周后循序漸進行踝關節(jié)的主動及被動背伸、跖屈鍛煉。術后8周左右根據(jù)X線片所示骨折愈合情況進行適量踝關節(jié)負重鍛煉，骨折完全愈合后正常負重活動。

1.3 療效標準

按 Mazur評分標準［2］。優(yōu)：≥93分，踝關節(jié)正常，活動自如；良：87～92分，踝關節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動度可達正常的3／4；可：65～86分，正常步態(tài)，活動時疼痛，活動度僅為正常的1／2，需服用非甾體類抗炎藥；差：≤64分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1／2，跛行，踝關節(jié)腫脹。

2 結(jié)果

本組術后傷口感染2例，經(jīng)抗感染治療愈合；發(fā)生局部皮膚壞死、內(nèi)踝鋼板外露各1例，均行鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移植皮術，恢復良好；余24例均Ⅰ期愈合。本組均獲隨訪，隨訪3～21個月，平均10.7個月，優(yōu)11例，良11例，可5例，差1例，優(yōu)良率78.6% 。踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎3例，2例經(jīng)保守治療癥狀好轉(zhuǎn)，1例行關節(jié)融合術；踝內(nèi)翻畸形1例，考慮與術中未能充分植骨及過早負重有關。

3 討論

3.1 手術時機

M.Sirkin等［3］認為，骨折后應維持距骨中立位急診手術，或在傷后7～12 d軟組織腫脹消退后再行手術。對開放性Pilon骨折急診只行清創(chuàng)縫合創(chuàng)口，使其達到閉合性骨折，再按閉合性骨折處理；對閉合性骨折均先行跟骨牽引或石膏夾板固定10～21 d，待軟組織腫脹消退，皮膚起皺褶，張力性水泡表皮愈合后再行手術，以確保皮膚軟組織血液循環(huán)安全，避免手術切口皮膚軟組織壞死、感染，防止因腫脹明顯而不能Ⅰ期閉合創(chuàng)口，具體情況根據(jù)傷情而定。

3.2 術中、術后注意事項

Pilon骨折的手術治療過程一般包括以下4個步驟：1）恢復腓骨長度；2）脛骨遠端關節(jié)面的解剖重建；3）脛骨干骺端植骨；4）脛骨支持鋼板內(nèi)固定［4］。切口問題是切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定存在的主要問題，腓骨切口在外側(cè)偏后，脛骨切口在前內(nèi)側(cè)彎向內(nèi)踝，保證兩切口間距離＞7cm，以防皮膚壞死，有條件術后可做高壓氧以促進切口愈合。一般先做腓骨側(cè)切開復位，以恢復肢體的解剖長度和力線。脛骨下關節(jié)面的解剖重建可大大減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，術中要遵循由外向內(nèi)、由后向前的順序進行，充分利用距骨的模板作用，將塌陷的關節(jié)面用骨膜剝離器撬起，遺留的空隙用自體松質(zhì)骨填充，先用克氏針做臨時固定，C型臂X線機透視證實復位滿意后再做終極固定，對于骨質(zhì)疏松或者缺損嚴重的更適合用鎖定鋼板。術后功能鍛煉有利于踝關節(jié)功能的恢復，也有利于肢體腫脹消退和骨折愈合。根據(jù)內(nèi)固定穩(wěn)定性，組織恢復情況，提倡早期功能鍛煉，負重需12周后逐漸進行。

3.3 骨缺損充分植骨的重要意義

本組22例進行自體髂骨植骨。對骨缺損充分植骨有下列意義。1）避免感染：Pilon骨折因骨質(zhì)缺損，復位后易出現(xiàn)空腔，在骨質(zhì)缺損處形成無效腔，有大量瘀血易致感染，所以必須植骨填充無效腔；2）促進骨折愈合：Pilon骨折因局部軟組織血供較差，骨折嚴重粉碎，愈合速度較慢，松質(zhì)骨誘導能力強、血管再生快、抗感染能力強，皮質(zhì)骨機械穩(wěn)定性好，自體髂骨是二者的結(jié)合體，能有效地促進骨折愈合；3）有效預防遠期并發(fā)癥：自體髂骨不僅整合速度快，而且強度高，既有利于穩(wěn)定的力學環(huán)境的恢復，又有利于踝關節(jié)的早期活動，能預防創(chuàng)傷性關節(jié)炎及踝內(nèi)翻畸形的發(fā)生。總之，Pilon骨折脛骨關節(jié)面的解剖復位、骨缺損充分植骨和牢靠的內(nèi)固定技術及術后早期功能鍛煉是取得滿意療效的關鍵。

［1］ 張立明，牛彥輝，王力軍.有限切開復位內(nèi)固定結(jié)合外固定治療Ⅲ型Pilon骨折［J］.臨床誤診誤治，2009，22（5）：26－27.

［2］ 顧立強.Pilon骨折的分類與功能評價［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（5）：558－563.

［3］ Sirkin M，Sanders R，Di Pasquale T，et al.A staged protocol for softtissue management in the treatment of complex Pilon fractures［J］.J Orthop Trauma，1999，13（2）：73－78.

［4］ 施繼飛，黃建明，王永安，等.脛骨遠端鎖定加壓鋼板治療Pilon骨折的療效分析［J］.臨床骨科雜志，2006，9（6）：542－543.