左婷婷，葉李莎，凌 華

（1.江西中醫(yī)學(xué)院科技學(xué)院護(hù)理系，南昌330025；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，南昌330006）

惡性心律失常是風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。一旦出現(xiàn)心室顫動(dòng)，進(jìn)行及時(shí)有效地?fù)尵仁峭炀然颊呱年P(guān)鍵。筆者對(duì)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科2008年1月至2010年9月5例心臟瓣膜病術(shù)后并發(fā)惡性心律失?；颊叩膿尵群妥o(hù)理進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科實(shí)施瓣膜置換手術(shù)、術(shù)后出現(xiàn)惡性心律失常的患者5例，男4例，女1例，年齡34～69歲，平均51.5歲。其中二尖瓣置換＋三尖瓣成形術(shù)2例，二尖瓣置換術(shù)2例，雙瓣置換術(shù)1例。所有患者均在術(shù)后24～72 h內(nèi)出現(xiàn)2次以上惡性心律失常即室顫。

1.2 方法與結(jié)果

患者均在全身麻醉體外循環(huán)下行瓣膜置換手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為4～6 h，術(shù)畢均返監(jiān)護(hù)室觀察。術(shù)后24～72 h出現(xiàn)惡性心律失常，立即給予搶救，胸前區(qū)錘擊、體外除顫、藥物控制心律失常和血壓、呼吸機(jī)輔助呼吸等。5例患者換瓣均成功，成功率達(dá)100%。術(shù)后經(jīng)及時(shí)搶救、精心治療及護(hù)理，術(shù)后患者住院20～45 d，均痊愈出院，存活率為100%。

2 護(hù)理

2.1 積極配合搶救

嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)分析與處理，準(zhǔn)確地實(shí)施搶救是成功搶救患者生命的保障。醫(yī)護(hù)人員平日勤于各種技術(shù)操作的演練、儀器的熟悉與維護(hù)，相互之間默契的配合，使得搶救工作緊張有序，忙而不亂。術(shù)后面對(duì)患者多次出現(xiàn)的惡性心律失常，護(hù)理人員清楚的認(rèn)識(shí)到，引起心律失常的原因是患者的自身因素造成及藥物、電解質(zhì)失衡等因素的影響[1]。在排除藥物及電解質(zhì)影響等原因外即為患者心肌功能低下，實(shí)施連續(xù)胸外心臟按壓及體外除顫，直至心律轉(zhuǎn)復(fù)，神智意識(shí)恢復(fù)。

2.2 重視中心靜脈壓及有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的監(jiān)測(cè)

行體外循環(huán)術(shù)后患者術(shù)中常規(guī)留置動(dòng)脈插管，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)有助于異常心律的判斷。有時(shí)儀器干擾、電極片脫落或移位、患者自身活動(dòng)等原因會(huì)影響心律觀察，除了從心電圖上判斷室顫，還可以從連續(xù)下降的血壓及動(dòng)脈血壓波形的改變來(lái)判斷，動(dòng)脈血壓波形與心電圖的波形相互對(duì)應(yīng)、相互聯(lián)系，關(guān)系密切。中心靜脈壓（CVP）的監(jiān)測(cè)主要判斷患者心功能及血容量情況，結(jié)合動(dòng)脈血壓來(lái)判斷患者血容量欠余、心肌收縮力的強(qiáng)弱及心排血量的狀況等。間斷測(cè)量CVP，有助于早期發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后潛在并發(fā)癥，及時(shí)予以處理，幫助患者順利度過(guò)危險(xiǎn)期。

2.3 氣管切開(kāi)的護(hù)理

體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)患者因體循環(huán)強(qiáng)迫肺灌注的原因，伴肺泡張力降低、肺彈性減弱、肺順應(yīng)性下降、小氣道及肺內(nèi)分泌物增多[2]，若不能及時(shí)排除肺內(nèi)分泌物，易造成缺氧乃至窒息，氣管切開(kāi)是搶救患者的重要手段之一。經(jīng)氣管套管可隨時(shí)吸出痰液，保持呼吸道通暢，減少了患者用力咳嗽的體力消耗。但術(shù)后若護(hù)理不當(dāng)，有可能發(fā)生呼吸困難、重度感染，嚴(yán)重時(shí)可致患者窒息，所以應(yīng)加強(qiáng)呼吸道的管理。1）嚴(yán)格無(wú)菌操作，每次吸痰戴一次性手套，每根吸痰管只用1次，不可反復(fù)上下提插。2）吸痰過(guò)程中，密切觀察患者面色及血氧飽和度，每次吸引的時(shí)間不超過(guò)15 s，吸痰前后均給予高濃度氧。3）定時(shí)翻身拍背，行氣道濕化，稀釋黏稠痰液及痰痂，避免阻塞氣道。4）保持氣管切開(kāi)處的清潔干燥，切口周?chē)玫夥耷蛳荆?～2次·d－1，切口換藥根據(jù)敷料的清潔程度來(lái)定，及時(shí)更換污染的紗布。在分泌物較多的情況下，可在套管下的無(wú)菌敷料上滴入敏感抗生素（慶大霉素、沐舒坦等）濕敷，3次·d－1，每次30 min，隨時(shí)觀察傷口有無(wú)感染跡象。5）患者脫離呼吸機(jī)后，氣管內(nèi)套管應(yīng)更換為金屬套管。內(nèi)套管的處理：定時(shí)取出、清洗、浸泡、消毒，保持內(nèi)套管通暢，內(nèi)套管消毒一般6 h 1次，分泌物多者可2～4 h清潔消毒1次。消毒方法可煮沸消毒30 min，雙氧水浸泡15 min。6）定時(shí)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，如疑有感染，常規(guī)采集痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果合理使用抗生素。本研究中5例患者于術(shù)后行氣管切開(kāi)術(shù)，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理

患者行多次行除顫治療及長(zhǎng)時(shí)間禁食，全身營(yíng)養(yǎng)狀況下降，出現(xiàn)了一系列并發(fā)癥。如心胸前區(qū)周?chē)つw出現(xiàn)了輕度皮膚燒傷，口角出現(xiàn)口角炎，長(zhǎng)期胃管營(yíng)養(yǎng)流質(zhì)食物致胃腸道功能低下，出現(xiàn)腹瀉等癥狀。處理方法：心前區(qū)燒傷皮膚予五黃油紗布覆蓋；口周破損皮膚用碘伏消毒然后涂抹紅霉素軟膏，同時(shí)補(bǔ)充B族維生素；腹瀉情況予思密達(dá)、培菲康等止瀉藥物?；颊甙喂芎蠼?jīng)口進(jìn)食應(yīng)注意少量多餐，從流質(zhì)逐步過(guò)渡到半流，觀察患者有無(wú)腹瀉等狀況出現(xiàn)。加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔內(nèi)真菌感染及潰瘍的發(fā)生；每天定時(shí)翻身、拍背，防止褥瘡發(fā)生及肺部感染；定時(shí)行尿道口消毒，預(yù)防尿路感染，尿管留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一旦發(fā)現(xiàn)感染征象立即拔除。每天洗臉、洗腳，定期剪指（趾）甲，保持患者的舒適感。

2.5 心理護(hù)理

做好患者的心理護(hù)理，尤其對(duì)于長(zhǎng)期帶氣管插管的患者，更要密切觀察患者的心理變化，陪伴患者順利渡過(guò)不適期。在遇到緊急情況時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)做到臨危不亂、緊張有序，給患者一種安全感。當(dāng)患者因難以耐受氣管插管表現(xiàn)煩躁時(shí)，應(yīng)耐心勸慰，對(duì)其耐管不適表示理解，鼓勵(lì)患者堅(jiān)強(qiáng)忍耐，順利度過(guò)不適期；情況允許之時(shí)，可讓其家屬探視予以精神上的鼓勵(lì)，使患者心理上得到安慰。護(hù)理人員進(jìn)行任何一項(xiàng)操作時(shí)，都告知患者操作目的，讓患者感覺(jué)護(hù)士一直在自己身邊，自己不是一個(gè)人在與疾病作斗爭(zhēng)，從而強(qiáng)化自己與疾病斗爭(zhēng)的勇氣。心理因素如缺乏情感支持也是術(shù)后并發(fā)精神癥狀的原因之一[3]，因此良好的心理狀態(tài)有助于預(yù)防患者術(shù)后精神癥狀的出現(xiàn)，無(wú)論從人道主義還是從疾病治療方面，都不能忽視患者的心理護(hù)理。

3 討論

瓣膜置換患者術(shù)后早期由于術(shù)前心功能不全、術(shù)前利尿、術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)電解質(zhì)紊亂等極易并發(fā)心律失常[4]，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解患者術(shù)前心臟功能、心臟大小、有無(wú)其他合并癥等情況，術(shù)后密切關(guān)注患者生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常發(fā)生，一旦出現(xiàn)惡性心律失常，心臟電除顫是終止心室顫動(dòng)最有效的一種方法[5]，醫(yī)護(hù)人員除應(yīng)熟悉其操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，還應(yīng)了解心臟電除顫的常見(jiàn)并發(fā)癥，使患者在除顫成功后能夠得到更快的康復(fù)。

（作者在讀研究生期間收集的病例資料）

[1] 曲志玲，宋曉娟.心臟術(shù)后心律失常原因及治療[J].工企醫(yī)刊，2004，17（1）：40－41.

[2] 王軍.氣管切開(kāi)術(shù)后的護(hù)理體會(huì)[J].山西醫(yī)藥雜志，2004，33（11）：998

[3] 白永萄，王亞麗，熊巨光等.心臟術(shù)后患者并發(fā)精神癥狀的原因分析及對(duì)策[J].解放軍護(hù)理雜志，2001，18（2）：43－44.

[4] 石麗.實(shí)用心胸血管外科護(hù)理及技術(shù)[M].北京：科學(xué)出版社，2008：69.

[5] 王欣然，楊莘.危重病護(hù)理臨床思維[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010：88.