王瑞欣 崔蘭英

大動脈轉(zhuǎn)位(TGA)是最常見的發(fā)紺型先天性心臟病，患兒的主動脈起自右心室，肺動脈起自左心室。主動脈與肺動脈在解剖上互換位置。體肺循環(huán)成并列循環(huán)狀態(tài)，與生理狀態(tài)下交叉循環(huán)相比，并列循環(huán)下肺循環(huán)的氧和血不能有效地進入體循環(huán)，因此，患兒出生后會因體循環(huán)SPO2過低發(fā)生缺氧、酸中毒而死亡。大動脈轉(zhuǎn)位的最佳手術(shù)方式是行大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)。臨床上普遍認可的是大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)(Switch)最好在出生后兩周內(nèi)完成[1]。2004年1月～2010年12月我院共為8例TGA患兒行Switch，手術(shù)均獲成功，現(xiàn)將手術(shù)配合方法報道如下。

1 臨床資料

本組TGA新生兒8例，男5例，女3例。平均體重3.91 kg，日齡28～60 d，平均46 d。8例患兒均在深低溫低流量體外循環(huán)下行Switch術(shù)，Switch術(shù)即將錯位的主動脈與肺動脈切斷并互相轉(zhuǎn)接，同時將冠狀動脈移植到轉(zhuǎn)位后的主動脈上，達到解剖上的完全糾正[2]。手術(shù)均順利取得成功，手術(shù)時間5.5～11 h，術(shù)中出血150～230 ml?；純喊踩祷夭》?。

2 手術(shù)護理與配合

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前訪視 做好家屬的心理護理，家屬因缺乏相關(guān)知識有恐懼、焦慮、無助的心理，因此，術(shù)前1 d手術(shù)室護士到病房做術(shù)前訪視時應(yīng)該親切地向患兒家長做自我介紹。并深入淺出地講解疾病及治療的有關(guān)知識，說明手術(shù)治療的必要性和重要性，同時還要向患兒家長介紹手術(shù)室環(huán)境、注意事項及手術(shù)成功的病例，減輕他們的精神壓力及心理負擔(dān)。取得家長的信任并放心把患兒送入手術(shù)室。

2.1.2 術(shù)前病例討論 手術(shù)護士要參加科室組織的術(shù)前討論，對患兒病情做一詳細了解，明確手術(shù)方案、術(shù)中所需的特殊器械，并且術(shù)前護士應(yīng)對術(shù)中可能會出現(xiàn)的問題進行前瞻性評估以便術(shù)中積極應(yīng)對。制定手術(shù)護理措施，防止意外發(fā)生。術(shù)前熟悉有關(guān)本病的解剖及手術(shù)護理配合。做到術(shù)中操作安全、準確。

2.1.3 物品準備

2.1.3.1 藥品準備 準備好HTK心肌保護液或自己配制心肌保護液:0.9%生理鹽水500 ml+5%碳酸氫鈉20 ml+2%普魯卡因10 ml+10%氯化鉀6 ml+10%葡萄糖酸鈣3 ml+25%硫酸鎂2.5 ml。還要備好肝素鈉等。

2.1.3.2 器械物品的準備 在常規(guī)心臟手術(shù)器械的基礎(chǔ)上給予加減，備兩把咬合良好的嬰幼兒主動脈阻斷鉗、精細的心內(nèi)組織剪、組織鑷、筆式持針器、冠脈探子，0/4、0/5、0/6無損傷滌綸線、0/6、0/7 Prolene縫線數(shù)根、滌綸補片、微量泵數(shù)臺、合適的體位墊及監(jiān)測用的各種儀器。由于此類患兒病情重，病情變化快，術(shù)前一定要將除顫儀、起搏器等各種急救儀器備于手術(shù)床邊。

2.2 巡回護士的配合

2.2.1 麻醉配合 護士和麻醉醫(yī)師一同將患兒接入手術(shù)間，入室后迅速建立靜脈通道并保持通暢，由于新生兒體重低，所以各條靜脈通道均使用微量泵輸入。嚴格按照醫(yī)囑根據(jù)體重輸入液體。配合麻醉醫(yī)師做好麻醉，準備好吸引器，協(xié)助麻醉醫(yī)師進行氣管插管，行橈動脈、中心靜脈穿刺，并做好各種監(jiān)測。遵醫(yī)囑使用麻醉藥，注意觀察病情變化。

2.2.2 體溫的管理 由于新生兒體溫調(diào)節(jié)功能差，手術(shù)操作時間長、創(chuàng)面大，易發(fā)生低體溫。因此，在體外循環(huán)轉(zhuǎn)機前和停機后做好患兒的保暖工作，以減少術(shù)中低體溫引起的并發(fā)癥?；純喝胧仪罢{(diào)整好室內(nèi)溫度24～26℃，濕度50% ～60%，手術(shù)臺采用暖風(fēng)機保暖，暖風(fēng)機的工作原理是持續(xù)不斷地向無紡布制做的氣囊里充入預(yù)定溫度的熱空氣，在無紡布上再鋪一條一次性中單，根據(jù)患兒情況及環(huán)境溫度選擇適宜的溫度，將患兒放置在暖被上，能保持溫度相對恒定。妥善遮蓋患兒，盡量縮短暴露時間和減少暴露部位。手術(shù)開始體外循環(huán)建立后，將室溫調(diào)至18℃，暖風(fēng)機關(guān)閉。手術(shù)開始復(fù)溫后將室內(nèi)空調(diào)關(guān)閉讓患兒自然復(fù)溫。保持良好的體溫，是保證手術(shù)效果及促進術(shù)后恢復(fù)的一個重要因素。

2.2.3 正確擺放手術(shù)體位 體位擺放總的要求是:舒適、安全、充分顯露術(shù)野、便于醫(yī)師操作，固定牢靠、不易移動，不影響呼吸和循環(huán)功能[3]。患兒取仰臥位，胸背部墊高，在足跟、外踝等骨隆突處置合適的布墊防止壓傷。

2.2.4 加強皮膚護理 新生兒皮膚、黏膜嬌嫩易破損，操作應(yīng)輕柔，選用新生兒專用的電刀負極板，粘貼在肌肉血運豐富的小腿或大腿并與皮膚充分接觸，保持干燥;患兒身體不能直接接觸金屬物品，以防電灼燒傷，調(diào)節(jié)電刀功率，要注意由弱到強逐漸增加。

2.2.5 留置導(dǎo)尿管 留置尿管一定要選擇合適的嬰兒尿管，并固定牢固，以防脫出。并將尿袋放置在麻醉醫(yī)師、體外循環(huán)醫(yī)師均可觀察到的地方。觀察尿量要精確到毫升。

2.3 洗手護士的配合 提前30 min洗手，鋪好無菌臺，并協(xié)助手術(shù)醫(yī)師常規(guī)消毒、鋪無菌單，和巡回護士共同清點紗布、器械等。手術(shù)采取胸骨正中切口，切開并保留大部分心包，用0.6%的戊二醛浸泡固定備用。建立體外循環(huán)，阻斷升主動脈后經(jīng)主動脈根部灌注低溫停跳液，心臟表面加冰屑降溫，以加強心肌保護;探查并修補心內(nèi)缺損。在主動脈瓣上方切斷主動脈，在左右肺動脈分叉前切斷肺動脈;將左右冠狀動脈連同附近的主動脈壁呈紐扣狀挖下來，用0/6或0/7的滑線(prolene)將其與肺動脈吻合;再將肺動脈與升主動脈換位，達到解剖上的完全糾正。排氣開放主動脈，仔細檢查左右冠狀動脈灌注情況，停體外循環(huán)、止血。清點紗布、縫針、器械核對無誤后關(guān)胸。術(shù)中要求器械護士思想要高度集中，穩(wěn)、準、輕、快地主動配合每一個步驟[3]。嚴格無菌技術(shù)操作，術(shù)前、關(guān)胸前、關(guān)胸后認真清點手術(shù)物品。器械護士要以自己嫻熟的技術(shù)和完備的器械與醫(yī)師密切配合，盡可能縮短手術(shù)時間，以提高手術(shù)成功率。

2.4 嚴格無菌操作 TGA無菌要求極為嚴格，并且新生兒期免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，感染的防御力低下，進行各項操作時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和消毒隔離制度，預(yù)防術(shù)后感染。手術(shù)皆安排在百級凈化手術(shù)間實施，術(shù)中所用器械、敷料，應(yīng)于術(shù)前1 d擺放在手術(shù)間，以減少次日搬動，備用器械用無菌單遮蓋，確保每一個環(huán)節(jié)無污染。TGA手術(shù)所用的器械、物品消毒要嚴格，手術(shù)期間工作人員盡量減少進出及頻繁走動，術(shù)中常規(guī)使用抗菌藥物。

2.5 術(shù)畢的配合 手術(shù)結(jié)束后用溫生理鹽水紗布擦凈患兒身上的血跡，用敷料包扎好切口，及時給患兒保暖，并由巡回護士、麻醉師和病房手術(shù)醫(yī)師一同送患兒回病房。途中注意觀察患兒病情，并保證特殊用藥的液路通暢和氧氣的供給以及各種管道通暢并放置穩(wěn)妥。

3 討論

術(shù)手術(shù)復(fù)雜、難度大、時間長，因此，要求器械護士在配合過程中思想要高度集中、思維清晰、反應(yīng)敏捷，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，熟練掌握大動脈調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)專用器械的性能、用途及使用方法，熟悉解剖和吻合時的操作程序，根據(jù)手術(shù)的不同需求，準確傳遞器械。術(shù)前充分的準備、術(shù)中細致及嚴密的護理配合對手術(shù)成功率的提高起到關(guān)鍵的作用。先天性心臟病患兒一般發(fā)育遲緩，營養(yǎng)狀況差，各種臟器功能發(fā)育不健全，受周圍環(huán)境、溫度、濕度的影響較大[4，5]，新生兒不是成人的縮影，其解剖、生理有其獨特之處。故在執(zhí)行醫(yī)療護理操作時動作要輕柔，器械準備要合適，配合要迅速、敏捷且要準確，盡量縮短手術(shù)時間和轉(zhuǎn)流時間。巡回護士應(yīng)密切觀察手術(shù)進程，了解手術(shù)狀況，保障手術(shù)臺上所需器械、物品的供應(yīng)。且在手術(shù)開始前要備齊所有用物，以備突發(fā)情況發(fā)生。同時配合好麻醉醫(yī)師觀察患兒情況，確保手術(shù)順利進行。術(shù)前、關(guān)胸前、關(guān)胸后認真清點手術(shù)物品。先天性心臟病低體重嬰幼兒易合并多種疾病，影響生長發(fā)育，術(shù)后恢復(fù)慢，死亡率高[6]。器械護士要以自己嫻熟的技術(shù)和完備的器械與醫(yī)師密切配合，以提高手術(shù)成功率。心臟外科的不斷發(fā)展促使我們必須不斷學(xué)習(xí)以提高自己的知識水平和護理配合質(zhì)量，才能適應(yīng)更高的要求。護士不僅應(yīng)熟悉手術(shù)步驟還要深入了解低年齡、低體重小兒的特點，不斷總結(jié)新生兒手術(shù)配合經(jīng)驗[7]，為手術(shù)患兒提供更加優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

[1]徐志偉，丁文祥，蘇肇伉.大動脈轉(zhuǎn)換術(shù)治療新生兒完全性大動脈錯位[J].中華胸心血管外科雜志，2002，18(2):147 ～149.

[2]丁文祥，蘇肇伉主編.小兒心臟外科學(xué)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000:480.

[3]魏 革，劉蘇君主編.手術(shù)室護理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:32，363 －370.

[4]朱水波，殷桂林，張殿堂，等.淺低溫體外循環(huán)心臟跳動下心臟手術(shù)的臨床分析[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2005，19(5):20 －21.

[5]王麗娟，劉喜梅，劉 冰，等.嬰幼兒先天性心臟病圍術(shù)期護理體會[J].解放軍護理雜志，2003，20(7):72 －73.

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[7]李愛芹，李 青，辛莉莉，等.大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)治療完全性大動脈轉(zhuǎn)位10例圍術(shù)期護理[J].齊魯護理雜志，2010，16(23):48－49.