李領(lǐng)霞 楊 婷

隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在婦科廣泛應(yīng)用，尤其是腹腔鏡下全子宮切除手術(shù)逐漸增多。腹腔鏡下全子宮切除具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、痛苦輕、住院日短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]，現(xiàn)已被廣泛運(yùn)用于婦科手術(shù)。

1 臨床資料

我院2002年6月～2010年10月進(jìn)行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)700例，在所有患者中，年齡最大65歲，最小36歲，平均年齡在50歲。其中子宮肌瘤400例，子宮腺肌癥280例，功能失調(diào)性子宮出血20例。均已婚。手術(shù)時(shí)間最短40 min，最長120 min，均取得了良好的效果。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 患者的準(zhǔn)備 按照手術(shù)申請單，由該手術(shù)巡回護(hù)士術(shù)前1 d訪視即將手術(shù)的患者，了解病情以及患者基本情況，如體重、血壓等。向患者及家屬介紹手術(shù)的注意事項(xiàng)、手術(shù)情況以及手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，消除患者的恐懼、焦慮心理，使患者對手術(shù)有所了解，充滿信心[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，術(shù)前焦慮程度對手術(shù)效果和預(yù)后恢復(fù)快慢有很大的影響，患者均明確表示有不同程度的焦慮，甚至恐懼，漢密爾頓焦慮量表評分均＞14分。

2.1.2 手術(shù)儀器、器械的準(zhǔn)備 手術(shù)前1 d，由夜班護(hù)士準(zhǔn)備第2 d所需器械，檢查腹腔鏡及配套的光源、監(jiān)視器、傳導(dǎo)系統(tǒng)、CO2、氣腹裝置、電刀發(fā)生器的工作狀態(tài)是否正常，檢查CO2的余氣是否充足，專用器械準(zhǔn)備腹腔鏡基礎(chǔ)器械盤(含穿刺器、操作鉗、抽卡等)、子宮操縱器械(含各種型號(hào)舉宮杯)、百克鉗或雙極。將耐高溫的金屬器械高溫高壓消毒滅菌，不耐高溫的管道系統(tǒng)用匯日低溫滅菌或2%堿性戊二醛熏蒸消毒備用。準(zhǔn)備好電視監(jiān)視儀、氣腹機(jī)、信息轉(zhuǎn)換器、攝像系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、沖洗系統(tǒng)、高頻電刀、二氧化碳?xì)馄?，安裝好各種儀器，檢查電源開關(guān)及二氧化碳?xì)馄康膲毫?，使之處于工作狀態(tài)。腹部過于肥胖者需準(zhǔn)備長穿刺針和長抽卡。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士的配合 (1)根據(jù)安全核查表核對患者，采用18 G靜脈留置針建立靜脈通道，接三通管、長連接管。輔助麻醉師連接好血氧等監(jiān)測用具。(2)全麻后患者常規(guī)取膀胱截石位(兩腿高度以患者腘窩自然彎曲下垂為準(zhǔn)，兩腿寬度為生理跨度45°)[4]。本院采用類似于人型模式將雙腿擺放截石位，不抬高雙腿，待做會(huì)陰區(qū)取子宮時(shí)，順勢將腿架抬高。雙腿與支架接觸處各墊好棉墊，以免患者術(shù)中腿部神經(jīng)受壓。由于術(shù)中采用頭低臀高位，所以雙肩部各墊海綿墊，用肩托固定，以免體位改變下滑。將患者雙上肢束縛于體側(cè)，這樣既可避免患者上肢過度外展，又能方便麻醉醫(yī)師術(shù)中加藥。有資料顯示，上肢外展＞90°時(shí)會(huì)使臂叢神經(jīng)損傷，增大頸肩痛發(fā)生率[5]。(3)將電刀負(fù)極板放置于患者肌肉豐富處，并避免受力不均。身體各個(gè)部位不能與金屬相接觸，以防止意外電灼傷。雙腔導(dǎo)尿管保留導(dǎo)尿，固定好尿管、尿袋。(4)連接攝像導(dǎo)線、光纜，電凝連線分別套好一次性滅菌透明塑料護(hù)套遞于手術(shù)醫(yī)師，將3000 ml生理鹽水懸掛于吊鉤上，連接沖洗、吸引管。開啟攝像系統(tǒng)、電凝工作站，建立氣腹后，調(diào)整患者體位為頭低臀高位20°～30°，巡回護(hù)士密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展情況，根據(jù)需要及時(shí)調(diào)節(jié)電凝鉤與分離鉗所需的不同功率(50 ～70 W)、腹腔二氧化碳壓力(12 ～15 mmHg)[6]，及時(shí)更換沖洗液并注意保持加壓。結(jié)束時(shí)調(diào)平截石位，吸凈腹腔內(nèi)液體。(5)與器械護(hù)士清點(diǎn)用物，填寫護(hù)理記錄。妥善約束患者的四肢，以患者舒適同時(shí)又便于術(shù)者操作為前提。

2.2.2 洗手護(hù)士的配合 (1)術(shù)前充分了解該手術(shù)的配合要領(lǐng)，熟悉每一操作步驟，以及快速準(zhǔn)確傳遞器械[7]。提前15 min洗手上臺(tái)，安裝好拆卸滅菌的器械。(2)常規(guī)腹部、外陰消毒鋪巾，助手放置舉宮器。臍下切一10 mm切口，氣腹針穿刺建立氣腹，置10 mm穿刺套管，鏡下查看盆腔組織情況，分別在腹部臍下由手術(shù)醫(yī)師選合適位置置3個(gè)5 mm穿刺套管;鉗夾子宮圓韌帶超聲刀離斷;鉗夾輸卵管峽部、卵巢固有韌帶超聲刀離斷，百克鉗打開闊韌帶前后葉，剪開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱至宮頸外口稍下方;分離暴露子宮動(dòng)脈、靜脈，雙極電凝后用單極電凝離斷;鉗夾雙側(cè)主韌帶、骶韌帶單極電凝離斷。用電鉤環(huán)形切開陰道前后穹隆，從陰道內(nèi)取出子宮，用0號(hào)可吸收縫線間斷縫合陰道殘端，用3000 ml生理鹽水沖洗腹腔;將手術(shù)床頭側(cè)抬高，使積于結(jié)腸溝中的液體流入盆腔便于吸凈。沖凈后用5%甲硝唑沖洗盆腔。術(shù)中洗手護(hù)士密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展情況，明了術(shù)者每一步驟的意圖，快速準(zhǔn)確傳遞器械，及時(shí)擦凈電凝鉤、鉗端的組織焦痂，保持器械、臺(tái)面整潔[8]。術(shù)后常規(guī)留置病理標(biāo)本送檢。(3)術(shù)畢，把腹腔鏡器械盡可能拆開，在消毒液內(nèi)浸泡后，在加酶的超聲洗滌機(jī)內(nèi)洗滌，有管腔的器械用高壓沖洗槍沖洗，吹干、上油、消毒備用。各種導(dǎo)線嚴(yán)禁纏繞、打折[9]。

2.3 術(shù)后護(hù)理 (1)護(hù)送患者回病房，及時(shí)向患者家屬反饋手術(shù)信息，與病房護(hù)士做好交接班?；颊呷槲辞逍颜呓o氧，2～3 L/min，去枕平臥，頭偏向一側(cè)。術(shù)后6～24 h鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，以減輕腹脹。一般術(shù)后不禁食，全麻者清醒即可進(jìn)食。術(shù)后24 h內(nèi)，嚴(yán)密觀察BP、R、P變化，注意觀察患者面色及精神狀況，以早期發(fā)現(xiàn)有無內(nèi)出血。術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管。

不良反應(yīng)及并發(fā)癥觀察:(1)穿刺孔出血。術(shù)后護(hù)士需查看切口有無滲血，不能因?yàn)楦贡跊]有大切口而忽視對腹部切口的觀察[10]。(2)陰道殘端出血。術(shù)后觀察陰道出血顏色和量，陰道流出鮮紅色血液及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。行外陰擦洗，2次/d，以保持局部清潔干燥。(3)皮下氣腫。小量氣體可自行吸收，防止因大量氣體而形成高碳酸血癥[11]。術(shù)后隨訪有助于責(zé)任護(hù)士評估手術(shù)中的護(hù)理效果，術(shù)后的關(guān)心愛護(hù)對患者是一種極大安慰，極有利于促進(jìn)患者早日康復(fù)。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)的成功很大程度上依賴于手術(shù)組人員的工作協(xié)調(diào)和共同努力[12]，并與手術(shù)護(hù)士的熟練配合有密切關(guān)系。充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，全面了解腹腔鏡手術(shù)各階段所需要的器械、安裝、調(diào)試方法及正確操作程序，熟悉手術(shù)操作的每一步驟，手術(shù)過程中熟練調(diào)節(jié)顯示器至最佳清晰度，為醫(yī)師提供最佳手術(shù)部位，調(diào)節(jié)電凝大小，設(shè)定氣腹壓，調(diào)節(jié)進(jìn)氣流量，提高手術(shù)護(hù)理效率，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

腹腔鏡手術(shù)是近些年開展的新的手術(shù)方式，絕大多數(shù)患者對其缺乏認(rèn)識(shí)，產(chǎn)生疑慮[13]，擔(dān)心手術(shù)成功的可靠性。因此通過術(shù)前訪視，做好心理護(hù)理，消除患者的憂慮和恐懼心理，用溫馨的服務(wù)，構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系，對手術(shù)的成功及患者術(shù)后的康復(fù)起著重要作用。

腹腔鏡手術(shù)體位的擺放與傳統(tǒng)手術(shù)一樣，如果體位擺放不適當(dāng)，會(huì)造成許多并發(fā)癥的發(fā)生。截石位時(shí)，雙腿分開過大，腓骨小頭壓在腿托上，易致腓總神經(jīng)損傷;過小不利于手術(shù)操作，因此，體位安置舒適，正確擺放尤為重要。

腹腔鏡手術(shù)是電子、光學(xué)、攝像為一體的高科技精密儀器設(shè)備[14，15]，價(jià)格昂貴，應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)管理保養(yǎng)，專柜放置，以延長機(jī)器和手術(shù)器械的使用壽命。

總之，腹腔鏡手術(shù)的安全性、療效很大程度上依賴于手術(shù)人員的熟練技術(shù)、默契配合。因此，手術(shù)護(hù)士應(yīng)對手術(shù)有充分了解，術(shù)前應(yīng)向醫(yī)師詳細(xì)了解手術(shù)步驟，熟悉儀器械的消毒和保養(yǎng)，根據(jù)其性質(zhì)采用相應(yīng)的消毒方法。巡回護(hù)士注意儀器使用觀察，隨時(shí)調(diào)整，出現(xiàn)故障及時(shí)排除，同時(shí)，還要求手術(shù)室?？谱o(hù)士不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)，有意識(shí)培養(yǎng)自己的應(yīng)急能力、觀察能力、操作嫻熟能力，做到積極主動(dòng)、準(zhǔn)確無誤配合手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。對患者進(jìn)行圍手術(shù)期整體護(hù)理。手術(shù)護(hù)士術(shù)前1 d到病房看望患者，介紹腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)、優(yōu)點(diǎn)、麻醉及手術(shù)過程，緩解患者心理壓力，使其以良好的心態(tài)接受手術(shù)。術(shù)后隨訪，在觀察患者病情恢復(fù)的同時(shí)，征求意見，以改進(jìn)工作[9]。

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