王秋蘭

剖宮產(chǎn)是解決不能從陰道正常分娩的手術方式,可明顯降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的發(fā)病率和死亡率[1]。當具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位時,稱為子宮內(nèi)膜異位癥[2]。子宮 內(nèi) 膜 異位癥(內(nèi)異癥)的發(fā)生趨勢與近年來日益升高的手術率有著密不可分的關系,特別是剖宮產(chǎn)。大量文獻報道本病癥與醫(yī)院性播散有關。嚴重影響青中年婦女健康和生活質量[3]。國外報道此癥于剖宮產(chǎn)術后的發(fā)生率為 0.03%～0.45%[4]。為了提高剖宮產(chǎn)手術配合質量,降低術中子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率,本科2008年 1月開始,應用持續(xù)質量改進(continuous quality improvement,即CQI)管理方法,對剖宮產(chǎn)手術器械護士的配合進行了環(huán)節(jié)質量控制改進?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2008年 1月 ～2010年 12月行子宮下段剖宮產(chǎn) 920例,年齡 20～38歲,平均 26.2歲。麻醉為腰硬麻醉或硬膜外麻醉,手術時間 45min～1.5 h。

2 術中護理問題

2.1 認識不足,缺乏相關知識

對手術的重要性認識不足,對剖宮產(chǎn)手術醫(yī)師、產(chǎn)婦、家屬的要求了解不全面,忽視了剖宮產(chǎn)手術的安全隱患;對子宮內(nèi)膜異位癥的病因、產(chǎn)生途徑不了解;對手術與子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生的關系不了解。

2.2 手術操作步驟了解不全

對術式選擇認識不全面;對相應術式改變所采取的應對操作配合不到位;不了解手術各層解剖知識,因而未采取合理的防護措施。

2.3 術中器械管理、隔離措施不到位不全面

工作不夠細心,器械、物品準備不充分或未處于完好狀態(tài);打開子宮肌層前未進行有效的保護措施;無菌巾被浸潤未及時更換;接觸子宮內(nèi)膜器械未進行隔離保護;接觸子宮內(nèi)膜器械未更換,用于其他組織操作;對于違反操作的醫(yī)師沒有監(jiān)督和糾正。

3 制訂相應的術中質量改進方案

為制定改進方案,我們成立了關于術中防止子宮內(nèi)膜異位癥的持續(xù)質量改進(continuous quality improvement,CQI)組,目的是為了達到規(guī)范的手術配合,隨時進行檢查,進行質量跟蹤,從而降低剖宮產(chǎn)術后子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率。

3.1 加強學習,提高認識

認識剖宮產(chǎn)手術在社會的地位,了解手術醫(yī)師、產(chǎn)婦、家屬對手術的要求。學習掌握子宮內(nèi)膜異位癥的病因、產(chǎn)生途徑,找出手術與子宮內(nèi)膜異位癥間的關系,進行防護改進性措施。同時,針對不同術式進行學習,找出術式間的區(qū)別點,了解各層解剖知識,便于采取相應的配合措施及技巧。

3.2 制定器械護士配合流程

根據(jù)不同術式,制定了器械護士的術中配合流程。剖宮產(chǎn)手術目前有古典式切口及新式腹部橫直切口兩種。兩者區(qū)別在于切口的方向,打開組織后所暴露的組織面積不同。且新式剖宮產(chǎn)術與經(jīng)典的子宮下段剖宮產(chǎn)主要不同之處是子宮肌層一層連續(xù)縫合,不縫合臟、壁層腹膜[5]。因此,器械護士術中配合采取不同方式。首先,保障器械、物品準備充分并處于完好狀態(tài);第二,鋪置切口無菌單前,鋪置大于器械臺面積的橡膠防水布于切口下段,防止胎兒娩出時大量羊水及血液涌出,單靠吸引裝置吸除,仍有大量羊水和血液涌至產(chǎn)婦身下,浸濕所墊布單或一次性床單,造成污染。橡膠防水布的鋪置,有效的降低了此種狀況的發(fā)生。打開子宮肌層前針對不同切口,采用大腹墊進行切口兩側有效的全面保護,防止內(nèi)膜組織隨羊水及血液涌出時,污染切口及其他組織,造成間接種植。發(fā)現(xiàn)無菌巾被浸潤,及時更換;第三,打開子宮肌層,使用專用器械,進行子宮肌層止血、胎盤剝離、取出及宮腔內(nèi)擦拭等操作,并對使用后器械采用隔離保護措施,即無菌臺上用無菌單單獨鋪置隔離區(qū),放置所有接觸過子宮內(nèi)膜的器械,且此隔離區(qū)有別于其他區(qū)域;第四,關閉子宮肌層前,于切口兩邊、下方,再鋪置清潔無菌單進行操作。凡接觸子宮內(nèi)膜、子宮肌層的器械,一經(jīng)使用后,便不能用于其他組織操作。古典式切口在縫合腹膜后,除去保護墊;新式腹部橫直切口因不縫合腹膜,所以在縫合筋膜后,除去保護墊。器械護士擦拭器械的專用紗布,在術者進行完子宮部位的操作后,進行更換。操作人員的手套進行更換或清洗;第五,對于違反操作的醫(yī)師進行監(jiān)督和糾正。

3.3 加強管理和培訓

對護士及時進行講解和培訓,了解子宮內(nèi)膜異位癥的病因,分析術中產(chǎn)生途徑,提高護士理論知識。建立操作步驟流程圖,針對不同術式采用觀摩、模擬操作的不同配合措施。配合手術前做到有理論、觀摩、模擬操作等充分的準備。質量組適時進行術中檢查,評價配合措施及護士掌握情況;了解剖宮產(chǎn)手術醫(yī)師、產(chǎn)婦、家屬的要求,便于持續(xù)的護理質量改進,降低術中子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率。

4 結 果

本組行子宮下段剖宮產(chǎn)術 920例產(chǎn)婦,術中器械護士配合流暢,及時準確,組織保護措施到位,器械、物品隔離意識增強。滿足了手術醫(yī)師、產(chǎn)婦、家屬的要求。術后門診隨訪半年及 1年,產(chǎn)婦未發(fā)生明顯的腹痛及下腹墜痛等子宮內(nèi)膜異位癥狀況。

5 體 會

持續(xù)質量改進是全面質量管理的重要組成部分,更注重過程管理和環(huán)節(jié)質量控制的一種新的管理理論[6],也是一套系統(tǒng)的管理方法[7]。通過持續(xù)質量改進的方法和手段,加強環(huán)節(jié)質量控制[8],結合手術質量的要求,改進剖宮產(chǎn)術中配合措施,再加上實用的操作流程,提高了術中器械護士配合質量,降低了因手術造成子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生,真正實現(xiàn)護理質量優(yōu)效管理。因此,持續(xù)質量改進(CQI)在剖宮產(chǎn)術中防止子宮內(nèi)膜異位癥中的應用取得了滿意的效果。

[1] 何潔靜,劉敏萍,何敏香.剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術中寒顫的預防措施探討[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2010,16(10):1236-1238.

[2] 樂 杰主編.婦產(chǎn)科學[M].第 5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:387.

[3] 高文旃.子宮內(nèi)膜異位癥臨床分析[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2005,32(8):946-947.

[4] Dwivedi AI,Agrawal SN,Silva YJ.Abdominalwall endometriornas[J].Dig Dis Sci,2002,47(2):456-461.

[5] 龔慧珍,黎美霞.剖宮產(chǎn)術后再次下腹部手術臨床觀察[J].中國基層醫(yī)藥,2010,1(2):259-260.

[6] 吳錦梅.淺談持續(xù)質量改進[J].中國醫(yī)院管理,2006,26(11):43.

[7] 陳榮姣,鄧素紅,韋 紅,等.持續(xù)質量改進對血液透析患者營養(yǎng)不良的影響[J].護理實踐與研究,2010,7(14):9-10.

[8] 唐文珍,張 琳.持續(xù)質量改進在手術室護理質量管理中的應用[J].齊魯護理雜志,2006,12(7):1376-1377.